Alkolizm, Alkolikler, Alkol Psikozları, Biyokimyasal bozukluk

[emrek]

Alkol'e Biyolojik Yatkınlık, Alkol Bağımlılığı İle İlgili Bilgiler

Alkolizmin hastalık modelinin ortaya konması, genetik geçişin farkedilmesiyle olmuştur. Genetik geçiş, aileden alman genetik özel*likler nedeniyle alkolizme yatkın oluşu vurgular. Aileden alınan genetik özelliklerle belirlenen biyolojik yapı bazı insanlarda alkolizmin gelişebilmesi için uygun bir zemin oluşturur.

Hastalık modeli ortaya konmadan önce, biyolojik yatkınlık alko*lizmin, genetik geçişi daha iyi saptanmış başka hastalıklara bağlı ola*rak ortaya çıkışıyla açıklanmaktaydı. Örneğin iki uçlu mizaç bozuk*luğu, genetik geçişi olduğu iyi bilinen bir hastalıktır, sıklıkla da alkolizmle birlikte bulunabilir. Dolayısıyla alkolizmin genetik geçişi olmadığı ama iki uçlu mizaç bozulduğuyla birlikte görülen alkolizm vakalarının böyle bir izlenim yarattığı ileri sürülebilir. Daha sonra ya*pılan çalışmalarda bu nokta da dikkate alınarak, anne ya da babasın*dan birisi alkolik olan çocukların, diğer tüm psikiyatrik bozukluklar*dan bağımsız olarak alkolizme yakalanma risklerinin toplumdaki ortalama riske göre 3-4 kez fazla olduğu gösterilmiştir. Aile çalışma*ları, genetik geçişi ortaya koymak açısından yeterli değildir. Alkolik ailenin çocuğu yetiştirdiği de göz önüne alınırsa alkolizmin, yetiştiril*meye bağlı faktörlerle de çocuğa aktarılmış olması mümkündür.

İkiz çalışmaları genetik geçişin önemini ortaya koymak açısından daha elverişlidir. İkiz çalışmaları, tek yumurta ikizlerinde iki kardeş*te birden alkolizm görülme şıklığıyla, çift yumurta ikizlerinde bu sık*lığın karşılaştırılmasıyla yapılır. Tek yumurta ikizlerinde birlikte al*kolizm görülme sıklığı, çift yumurta ikizlerine göre fazladır. Bu bulgu genetik malzemenin önemini ortaya koyar. Tek yumurta ikizle*rinde genetik yapı tam olarak aynıdır. Çift yumurta ikizlerinin gene*tik yapısı ise herhangi iki kardeş kadar birbirine benzer. Genetik yapı*nın benzerliği arttıkça alkolizmin birlikte görülme sıklığı da artmaktadır.

Genetik geçişi ortaya koyan üçüncü gurup araştırma evlat edinil*miş çocuklarla yapılan çalışmalardır. Bu çalışmaların genel olarak ortaya koyduğu: Biyolojik ailesi alkolik olan çocukların ilk altı ay içinde ailesinden ayrılıp başka ailelerin yanına verilenlerinde alkolizm sıklı*ğı, yine aynı durumda evlat edinilmiş ama biyolojik ailesi alkolik ol*mayan çocuklara göre daha yüksek olduğudur. Her iki durumda da evlat edinen ailede anne ya da baba alkolik değildir. Biyolojik anne ba*basından biri alkolik olan, ama evlat edinen ailesinde alkolik olma*yan çocukların alkolizme yakalanma riski, biyolojik ailesinde alkolik olmayan ama evlat edinen ailede anne ya da babanın alkolizm geliş*tirdiği durumlara göre de daha fazladır. Evlat edinilmiş çocuklarla yapılan çalışmalar da genetik geçişin önemini ortaya koyduğu gibi, bunun yetiştirilmeyle ilgili etkenlere göre daha belirleyici olduğunu da vurgulamıştır.

Sözü edilen çalışmalar genetik geçişle belirlenen biyolojik bir yat*kınlığın varlığını ortaya koymakla birlikte bu yatkınlığı açıklayabile*cek özgün biyolojik bulgular bu denli açıklıkla saptanamamaktadır, bu yönde sürdürülen çalışmalar alkolizme yatkınlığı hazırladığı dü*şünülen bazı özellikleri ortaya koymuştur.

Alkol etkisine dirençli olmak, alkolizm gelişmesi riskini arttıran bir özelliktir. Alkolün sarhoş edici etkisi beyin hücrelerinin alkolden ne kadar etkilendiğiyle ilgilidir. Aynı dozlarda alkol, bireylere göre farklı düzeyde sarhoşluğa yolaçar. Anne ya da babalarında alkolizm saptanan bireylerle yapılan çalışmalarda bunların alkol etkisine daha dirençli oldukları görülmüştür. Buradan hareketle, alkol etkisine di*rençli olmanın alkolizme karşı biyolojik yatkınlığın bir göstergesi ol*duğu söylenebilir. Alkole daha duyarlı bireylerin tükettikleri alkol miktarı daha az olacağı gibi dirençli bireylere göre alkol almak konu*sunda daha dikkatli davranacaklardır.

Bir diğer biyolojik özellik, beynin elektriksel işlevinin bir gösterge*si olan P 300 dalgasında saptanan değişikliklerdir. P 300 dalgası, bir uyaran verildikten (genelde ışık çakması) 300 milisaniye sonra sapta*nan elektriksel bir dalgadır. Genelde uyaranın tanınmasını simgeledi*ği varsayılır. Yine alkoliklerin çocuklarında yapılan çalışmalarda P 300 dalgasının normale göre daha geç ortaya çıktığı saptanmıştır.

Özel testlerle saptanabilen bilişsel yeteneklerdeki bazı farklılıkların da alkolizm için belirleyici olabileceği düşünülmüştür. Alkoliklerde saptanabilen değişiklikler özellikle beyinin ön bölgesi olarak adlandı*rılabilecek frontal lobun işlevleriyle ilgili değişikliklerdir. Bu bulgular beyin görüntüleme yöntemleri olan bilgisayarlı tomografi ve manye*tik rezonans teknikleriyle saptanan değişikliklerle de uyumludur.

Alkolün vücuttaki yıkımının son aşamasını gerçekleştiren enzim olan aldehit dehidrogenaz aktivitesi bireyler arasında farklılık göste*rir. Aldehit dehidrogenaz (ALDH) aktivitesi düşük olan bireyler alkol alımından sonra alkolün artık etkileri olarak tanımlanabilecek "akşamdan kalma" durumuna daha fazla maruz kalırlar. Bu tablodan, vü*cutta biriken asetaldehit sorumludur. Asetaldehit, alkol metabolizma*sının bir ara ürünü olup ALDH tarafından parçalanır. ALDH'ın akti*vitesi genetik geçişle belirlendiği gibi etnik gruplara göre de farklılık gösterir. Asyalı ırkların daha düşük ALDH aktivitesi gösterdikleri söylenebilir. ALDH aktivitesi düşük bireylerin alkolizme daha az ya*kalandıkları ileri sürülmektedir.

Beyindeki iletiden sorumlu olan kimyasal maddelerin parçalan*masıyla ilgili olan mono amin oksidaz (MAO) adlı enzim pekçok psi*kiyatrik rahatsızlığın oluşumunun açıklanmasında önemli bir role sa*hiptir. Alkoliklerde de MAO aktivitesinin düşük olduğu tespit edilmiştir. Alkol kesildikten sonraki dönemlerde de normale dönme*diği ileri sürülür.

Bu bulgular aile çalışmalarıyla varolduğu ortaya konan biyolojik yatkınlığı nelerin ortaya çıkardığım araştırmaya yönelik çalışmalardır. Pekçoğu alkoliklerle birlikte alkoliklerin çocuklarında da tekrarlan*mıştır. Henüz kesin ifade edilebilecek düzeyde olmamalarına karşın yatkınlığın dayandığı birtakım biyolojik özelliklerin habercisi duru*mundadırlar. Diğer taraftan alkolizmin kendi başına bir hastalık oldu*ğu fikrini desteklerken, alkolizm hakkındaki ahlak değerlerinden kö*künü alan önyargıların ortadan kalkması için önayak olmaktadırlar.

Saptanabilen biyolojik özelliklerin farklılığı bunların tek bir biyolo*jik süreç içinde açıklanmasını güçleştirmektedir. Örneğin P 300 dalga*sı merkezi sinir sisteminin çalışmasıyla ilgiyken ALDH enzimi karaci*ğerde etkinliğini göstermektedir. Bu durum, alkolizme yatkınlığın çok faktör tarafından ortaya konan bir genel sonuç olduğunu düşündürür.

Genetik geçişin ve biyolojik yapının da yatkınlığı tamamıyla belir*lemediği ortadadır (diğer türlü tek yumurta ikizlerinde birlikte alko*lizme yakalanma oranı % 100 olmalıydı oysa % 55-60 arasındadır). Çevresel etkenlerin de biyolojik etkenlere katılarak alkolizme yatkın*lığın belirlenmesinde etkili olduğu açıktır. Biyolojik sistemle etkileşi*me giren çevresel etkenler direk biyolojik yapıyı etkileyerek (beslen*me, yaralanma, hastalık vs.) sonucun belirlenmesine katılabilecekleri gibi bilişsel ve psikolojik yapı (eğitim, ilk çocukluk yılları, kültürel özellikler vs.) üzerinden de sisteme katılırlar.

Hâlâ kimin alkolik olacağını önceden kestirebilecek durumda de*ğiliz. Çok çok, yakın akrabaları içinde alkolik bulunanlara "dikkat el" diyebiliyoruz. Daha fazlasını yapamamamızın nedeni ise bilgilerin henüz yetersiz olmasından daha çok, alkolizmin de alkolizme yatkın*lığın da olaya beraber katılan ama birbirinden bağımsız birkaç etken tarafından belirleniyor olmasıdır. Etkenler sırayla değil de aynı anda olaya katıldığında sonucun ne olacağını kestirebilmemizi sağlayacak formüllerden yoksunuz.

[emrek]

Analitik – Psikodinamik Yaklaşımlar

Alkolizm ve Alkol Bağımlılığı Hakkında

Psikodinamik yaklaşım kuramlarını, ilk çocukluk yıllarında şekillendirdiğini varsaydığı ruhsal güçlerin arasındaki dinamik dengeye dayandırır, insanın kendiliğini de temsil eden ego, içten gelen dürtü*leri (id) toplumun beklentilerini temsil eden süperegoyla dengeleye*rek kişinin ruhsal anlamda çevresiyle uyumlu biçimde yaşamasını sağlar. İd'den gelen dürtüler hiçbir biçimde sosyal olarak sekilenme*miş, yalnızca istekleri temsil eden dürtülerdir. Temel istek olarak ya*şamın farklı dönemlerinde farklı vücut bölgelerine yönelmiş cinsellik anlaşılır (libido). Süperego ahlaki eğitimi temsil eder. Oluşumunu, ço*cuğun yetiştirilmesi sırasında ona benimsetilen ahlaki değerlerle ger*çekleştirir. Temelde süperego çocuğu yetiştiren ailenin ve daha geniş anlamda yine çocuğun içinde yetiştiği toplumsal değerlerin sesidir. İsteklere karşı takındığı eleştirel tutum ve cezalandırıcı yapısıyla be*lirgindir. Süperegonun en belirgin cezalandırıcı eylemi suçluluk duy*gusudur. Ego, Id'den gelen cinsel dürtüleri süperegonun cezalandırıcı tutumundan korunmak amacıyla toplumun kabul edebileceği isteklere dönüştürerek dengeyi korumaya çalışır. Bunu yapamadığı durumlar*da ise istekleri bastırma gibi savunma mekanizmaları kullanarak bi*linçten uzak tutmaya çalışır. Toplumun isteklerine uygun hale getirilemeyerek bilinç altında tutulmaya çalışılan dürtüler kendilerini ifade edebilmek için alışılmışın dışında yollar kullanmaya başladıklarında işte bunlar nevrotik semptomları oluşturur.

Bağımlılık için analitik yaklaşım, kullanılan maddenin [alkol] kim*yasal etkilerini, psikolojik bir gereksinimi karşılamak için arzuladıkları yolundadır. Arzulanan, güvenlik duygusu veren, kendini kanıtlamayı sağlayan bir şeyi ele geçirmedir. Bağımlılık için arzulama emredici ol*duğu gibi doyurulma çabalarının yetersiz kalacağını da anlatır. Alko*lün kimyasal etkisi sıradan insanlar için sedatif etkiyken bağımlı bu sedatif etkiden yukarıda sözettiğimiz mutlak güvenlik ve elegeçirme duygusuna ulaşır. Artık isteklerini doyurmak için başka bir çabaya gereksinimi kalmayacaktır. Bağımlı olduğu alkolün elde edilmesi adeta temel istekleri karşılarken yaşamın diğer ilgi alanları yavaş yavaş kaybolmaktadır.

"Alkol sarhoşluğu, inhibisyonların ve gerçeği sınırlayıcı görüşlerin bi*linçten, içgüdülerden daha önce çıkmalarıyla karekterizedir; öyle ki içgüdü*sel eylemleri gerçekleştirme cesareti gösteremeyen bir kimse alkolün yardı*mıyla hem doyum hem de avunç bulur. Süperego ruhun alkolde eriyebilen bölümü olarak tanımlanmıştır. Bundan dolayı alkol her zaman gam dağıtı*cı gücü nedeniyle övülmüştür. Bazı kimselerde inhibisy onların azalmasıyla bazılarında ise gerçekten zevk verici düşlemlere çekilmekle, engeller doka küçük ve arzuların gerçekleşmesi daha yakın görünür." (Fenichel)

Alkolün etkileri yukarıdaki biçimiyle tanımlandığında, insanların süperegonun cezalandırıcı duygularına kapılmadan isteklerini ger*çekleştirebilmek için alkol aldıkları söylenebilir ancak niye bazılarının alkolik olduğu belli değildir.

Analitik kuram, bağımlılık ortaya çıkaran bireylerin çocuklukla*rında, oral dönemde, ruhsal zedelenmeler yaşadıklarını ve alkol alı*mının oral karakterlerinin, oral narsistik döneme bir gerilemesi oldu*ğunu savunur. Anlatılmak istenen, erken çocukluk döneminde, içgüdüsel cinsel (libidinal) isteklerin henüz ağız yoluyla ifade edildi*ği, çocuğun en önemli haz kaynağının beslenmek olduğu, erken be*beklik dönemlerinde yaşanmış olan bazı sorunlar nedeniyle psikoseksül gelişim o döneme (oral dönem) ait takıntılar içerir. Hâlâ yetişkin bağımlı için de en önemli haz ağız bölgesiyle ilgilidir. Alkol yalnızca ağızdan alınıyor olması nedeniyle değil, ağızdan alınan bir maddenin sıkıntıyı dağıtıcı, haz verici adeta sorunları ortadan kaldıran etkisiyle tam da sorunların yaşandığı döneme ve o döneme ait sorunlara (hiç*bir zaman bilinçli değil) iyi gelmektedir. Bebeklik yıllarında alması gereken güven duygusunu ve sütle alacağı doymuşluk hissini yıllar sonra alkol vermektedir ona.

Kişi tüm yaşamı boyunca hiç kimsenin kendisine vermediği gü*ven duygusunu alkolle bulmuştur. Yaşamının diğer etkinliklerini sür*dürmek için yaptığı duygusal yatırımları yavaş yavaş çekebilir. Enin*de sonunda temel ihtiyacı, temel doyum maddesi alkol olacaktır. Bebek için süt olduğu gibi.
Temel güven duygusu ilk bir yaş içinde oluşur. Çocuk dünyanın güvenli bir yer olup olmadığına bu dönemde annesiyle olan ilişkisi doğrultusunda karar verir. Alkolün sağladığı güvenlik hissi, kendine güven duygusu, tam da bunu yerine koymaktadır.

Görüldüğü gibi analitik yaklaşım alkolizmin hastalık modelinin karşısında, gelişimsel faktörlerden yola çıkarak alkolizmi açıklama çabasındadır. Ortaya konanlar, alkoliklerin intrapsişik çatışmalarına alkolle çözüm aradığını anlatmaktadır. Genetik geçişin farkedilmesiyle birlikte, alkolizmin tek nedene bağlı olmayan bir olgu olduğu dinamik psikiyatri içinde de gündeme gelmiştir, ilk bebeklik yılların*dan sonra çocukluk döneminde de ailenin tutumunun alkolizm için hazırlayıcı olduğu vurgulanmıştır. Anne ya da baba tarafından erken dışlanma, aşırı korumacılık, erken sorumluluk verme davranışları al*kolizme zemin hazırlayabilir. Tüm bu davranışlar çocuk için ileride kendine güvenli bir yapı geliştirmesini engelleyici tutumlardır. Erken*den aileden dışlanma ve erken sorumluluk alma, alınan sorumluluk*lar nedeniyle yükün altında ezilmeyi getirecektir. Aşın kollayıcı tavır ise yine sorumluluk alma konusunda deneyimsizliği hazırlayacaktır. Temelde alkoliğin bilinçaltı isteği korunmak ve kollanmaktır. Bunun dışarı vuruluş şekli ise bu isteğe karşı savunma mekanizmalarıyla şe*killenen narsistik/grandiyöz tavırdır. Erkenden sorumluluklar alın*maya başlandığında başarısızlığa karşı özsaygısını ve ailenin suçla*masını karşılayacak tutumdur bu. Alkolizm tüm bu yapılanmayı karşılar. Buradaki anlamıyla alkolizm, yalnızca alkolü önlenemez bi*çimde arzulamak değildir. Bir taraftan alkol sayesinde kazanılan ken*dine güven duygusu, rahatlama ve başarısızlıkla ilgili duyulan huzursuzluğun yatışması diğer taraftan sürekli alkol alıyor olmak yüzünden aksayan işlerin yakınlar ve arkadaşlar tarafından idare edi*liyor olması. Ortaya çıkan yaşamla ilgili tüm değişiklikler bilinçaltı is*tekleri karşılar niteliktedir. Alkolizm gerçekleştiği anda çevrenin kişi*den beklentileri düşmeye başlar. Adeta bir hastalık durumu söz konusudur artık. Sürekli devam eden bir hastalık. İster istemez yakın çevresi alkoliği kollamaya başlayacaktır. Ama bu çözüm bir yandan da çatışmayı alevlendirmektedir. Aile tarafından erken sorumluluk verilmiş olmakla ya da aşın kollayıcı tavırla şekillenen süperego ne*deniyle; başkalarının yardımına muhtaç hale gelmesiyle, suçluluk duygusunu ve değersizlik hislerini şiddetle yaşayacaktır. Huzursuz*luğu ortaya çıkan iki düşünce bilinç altında adeta şöyle der:

"Ben değersizim kimse beni korumuyor
Ben değersizim bir işe yaramıyorum"

İkinci cümleyi telkin eden biraz da suçluluk duygusudur, ilk cümle ld'den gelen temel libidinal isteğin temsilcisidir. Ve astada iki cümle de aynı şeyi anlatmaktadır: "Ben sevilmiyorum". Alkolün kim*yasal etkisi iki düşüncenin karşı karşıya gelmesinden doğan huzur*suzluğu ve ben sevilmiyorum cümlesinin telkin ettiği depresyonu ya*tıştırır. Alkolizm sonucu ulaşılan yaşam biçimi ise tüm bu çatışmaların hem nedeni hem çaresi olmaya devam eder. Bu bir kısır döngüdür, bağımlıyı içine çeken bir girdaptır adeta. Son ana kadar sürdürülen grandiyöz tutum ise "Ben sevilmiyorum" bilinçaltı inanana bilinçli savunmadır: "Benim kimsenin sevgisine ihtiyacım yok" ya da oral-narsistik ifadeyle, bir bebek gibi "herkes beni sevmek zorunda".

Yalnızca gelişimsel özelliklerin bu biçimde alkolizm tablosunu ortaya çıkarıp çıkarmayacağını bilemiyorum. Yapılan araştırmalar alko*lizm gelişmeden önce, alkolizmin gelişebileceğini önceleyen özgün bir kişilik yapısı saptayamamıştır. Alkoliklerin, alkolizm gelişmeden önce yaşam sorunları karşısında daha başarısız olduklarına dair bul*gular da yoktur.

Bu yorumlar için öncelikle üzerinde durulması gereken, yalnızca gelişimsel etkenleri ele alıyor oluşudur. Daha önemlisi alkolizmin bir dizi olgunun sonucu olarak görülmesidir. Psikodinamik yaklaşımlar AA'nın tekniklerini inceleyerek tedavi anlayışına adapte ettiğinde an*lamlı tedavi başarılarına ulaşabilmiştir. Hastalık modeli ile psikodina*mik yaklaşımın temel farkı alkolizmin tek başına bir olgu olduğu ve belirleyici olanın arzulanan yaşam biçimi değil, önüne geçilemez al*kol alma isteği oluşudur. Alkolizmin gelişimi açısından kuram doğru olabilir ama hastalık modelinin ortaya koyduğu; alkolizm bir kez ge*liştikten sonra üzerinde durulması gereken şey alkolizmin kendisidir, altında yattığı varsayılan nedenler değil.

Hastalık modeli bir taraftan da alkolizmin psikolojik açıdan incelenemez gibi algılanmasına neden olmaktadır. Oysa alkolizmin anla*şılabilmesi için psikolojik yapılanması da son derece önemlidir. Psi*kodinamik psikiyatrinin katkısı alkolizme yatkınlığın biyolojik yatkınlık kavramından bireysel yatkınlık kavramına taşınmasını sağ*lamakla olabilir. Yatkınlığı belirleyen, biyolojik özellikler kadar psi*kolojik yapılanmadır da. Bireyin bedensel ve ruhsal yapısını bireyi oluşturan bir bütün olarak ele alırsak dinamik psikiyatrinin de katkılarıyla bireysel yatkınlıktan sözedebiliriz. Her birey için temelde sa*hip olduğu biyolojik özelliklerle birlikte o özellikleri nasıl kullanaca*ğına dair edindiği yaşam deneyimi de varoluşunu belirleyicidir.

Alkolizm, birbirinden farklı birçok etken tarafından belirlenen di*namik sürecin ortak sonuçlar kümesiyse, bu etkenler içinde psikolo*jik yapılanma mutlak yeralmalıdır. Genel bir psikolojik yapılanma ta*rif etmektense bireylerin psikodinamik süreçleri üzerinde durmak ise yine en gerçekçi tutum gibi görünmekte.

[emrek]

Alkolizm ve Aile, Alkol Aile ve Etkileri

Ailenin birey üzerindeki belirleyici etkisi yalnızca genetik akta*rımla olmaz. Bireyi doğduğu andan başlayarak kuşatan en küçük toplumsal birim ailedir. Dünyanın nasıl bir yer olduğu, diğer insan*larla nasıl ilişki kurulacağı, kişinin diğer insanların içinde kendini na*sıl hissedeceği, diğer insanlardan bekledikleri ve onların kendinden bekleyecekleri şeyler, yaşamın ilk dönemlerinde yoğun olarak aile içinde geçen yıllarda şekillenir. Kişinin yetişkin bir birey olduğunda yaşam karşısında takınacağı tavır her zaman aile içinde gerçekleşen ilk şekillenmelerin şemalarını kullanacaktır. Birey, çocukluk yılların*da, ileride toplum içinde edineceği rollerin provalarını aile içinde ya*şar.

Ailenin bireyi şekillendirici etkisi, toplumun aileyi şekillendirici etkisinden bağımsız değildir. Aile toplumdan aldığı kültürel, ahlaki vs. bildirimleri kendi geçmişiyle de belirlenen görüşü içinde yorumla*yarak çocuğa aktarır. Bir anlamda toplumun kültürel yapısının birey*lere aktarılmasında aracı rolü üstlenir.

Her iki anlamıyla da aile, birey karşısında toplumun en küçük bi*rimi ve modelidir. Diğer taraftan birey de o aile içinde yer aldığından, ailenin birtakım değerleri bireye aktarımından çok bireylerin karşılık*lı etkileşimleri ailenin işlevselliğini belirler. Aile içinde aktarım hiçbir zaman tek yönlü değildir. Aile kuşattığı bireyleri etkilerken bireyler de kendi yapılarıyla aileye dinamik bir şekil verirler.

Ailenin alkolizm üzerinde belirleyici rol oynayabileceği fikri eski*den beri düşünülmüş olmakla beraber bunun kesinleşmesi alkolizm tedavisinde ailenin de işin içine katıldığında tedavi başarısının yük*seldiğinin gösterilmesiyle son 15 yıl içinde olmuştur.
Aile içindeki etkileşimin alkolizmin ortaya çıkışında etkili olması kadar, kültürel değerleri üyelerine aktarıcı rolü oynadığından ailenin etnik ve kültürel yapısı da alkol kullanımına karşı tutum üzerine etki*lidir. Diğer taraftan aile içinde bir alkolik bulunduğunda ailenin ne tür bir tepki göstereceği de yine sosyokültürel yapıya bağlıdır.

Ailenin alkolizm karşısındaki tutumundan başka alkolün nasıl tü*ketildiği de ailenin ve içinde yaşanılan kültürün özelliklerine uygun*dur. Örneğin yalnızca yemekte alkol almak, belli bir sosyal konumu elde etmeden alkol alımının onaylanmaması, alkol alımının belli za*manlara ve ortamlara bağlı olması gîbi. Tüm bu kültürel görüntü aile üzerinden iyi işlendiğinde aslında bağımlılık geciktirici ya da önleyi*ci faktörler olarak işlev görür. Ancak önemli olan kültürel yapıdan çok, bu yapı içinde ailenin kültürel yapıyla barışık olarak işlevselliği*ni sürdürmesidir. Her etnik grubun, yüzyıllar içinde geliştirdiği sos*yokültürel yapı, o gruba, o grubun yaşadığı çevreye ve grupsal özel*liklerine en uygun yapı olmak zorundadır. Böyle olmasaydı o kültür zaten varlığını koruyamazdı. Ayakta kalan kültürel yapıların belki de en önemli özelliklerinden biri, değişen çevre koşulları ve etkileştiği diğer kültürel yapılar karşısında uyum gösterebilme yeteneği olmalı. Kurulan sosyokültürel yapı her ne kadar mükemmel gibi gözükse de, içerdiği önermeler tamamen "doğru ' olsa da bu yapının kapsadığı ai*lelerden bireylere kadar bütün birimlerin değişen zaman çevre vs. şartlan karşısında işlevselliklerini koruyabilmeleri yapının devamlılı*ğı için şarttır.

Alkolizm için de sanırım hangi mesajların aktarıldığından çok, ai*lenin bireyle etkileşimi, ona kazandırdığı sorun çözme yeteneği ve yaşam becerisi daha önemli olacaktır. Bu işlevini incelemek için aile*yi, dışardan aldığı mesajlar çocuklara aktaran, tek yönlü işleyen bir kurum olarak görmektense, aile üyelerinin karşılıklı etkileşimiyle iş*levselliği belirlenen dinamik bir sistem olarak incelemek nispeten ye*ni ortaya konan bir bakış açısıdır.

Aile, sınırlanmış ve alt sistemler içeren dinamik bir sistemdir. Bu bağımsız yapı az ya da çok esnek haliyle, kendisini oluşturan alt sis*temlerle ve çekirdek konumuyla işlevselliğini belirler. Aileyi oluştu*ran alt sistemler aile içindeki gruplaşmalar (ana-kız, çocuklar vs.) ya da bireysel tutumlardır. Ailenin bir parçası, bir şeyden etkilendiğinde bütün aile bir biçimde etkilenir. Her değişim' tüm aileye yansıyarak aile içinde yeni bir durum - yeni bir organizasyon oluşturur. İdealde ailenin aldığı yeni durum, etki karşısında ailenin işlevselliğini koru*maya yöneliktir. Bu arada amaçlanan, bir bireye ya da alt sisteme ge*len etki nedeniyle bozulan dinamik dengenin yeniden kurulmasıdır. Yeni organizasyon, yeni durum, oluşan yeni dengenin bir ifadesidir.
Aileyi oluşturan üyelerden başka ailenin eski üyelerinden, ailenin geçmişinden aileye aktarılan görev (4) ve direktifler ailenin işlevsel yapısı üzerinde belirleyicidir. Aile birim olarak bağımsızdır ancak geçmişinden devraldığı ve geleceğine aktarmaya çalıştığı görev etra*fında organize olur.
Aile sisteminin, kendisini etkileyen bir stres karşısında göstereceği tavır aileden aileye farklılıklar gösterir. Ama öncelikle sistemin yapa*cağı şey stres karşısında strese göre yeni bir konum alarak baş etme*ye çalışmak ve dengeyi yeniden kurmak olacaktır. Aile sistemleri ara*sında değişime karşı farklı derecelerde yatkınlık sözkonusudur. Tutum ileri derecede katı da olabilir. Sistem içinde liderlik ilişkileri, alt sistemlerin yapılanışı, bunlar arasındaki iletişim yollarının açık olup olmaması, duyguların dile getiriliş/dışa vuruluş biçimleri aile sisteminin işlevselliğini etkilediği bilinen diğer değişkenlerdir.

Sistem teorisi nedensellik ilkesini kullanmaz. İncelediği şey, ne*denlerin aile içinde nasıl sonuçlara yol açacağı değildir. Her aile başka bir sistemdir. Aynı stres faktörü karşısında kendi örgütlenme biçimi*ne göre kendi yanıtını oluşturur. Farklı aileler içinde farklı hiyerarşik yapılar, farklı alt guruplar, farklı düzeylerde iletişime açık yollarla, duygularını farklı ifade ediş biçimleriyle katı ya da esnek tutumun belirmesine yol açar. Bu arada aileyi etkileyen her değişim bir taraftan da aile içindeki alt sistemlerin, bireylerin, liderin konumlarını sürekli değişim içinde tutar. Değişim sistem için olduğu gibi bireyler için de karşılıklı etkileşimin belirleyiciliğinde süreklidir. Sistem teorisi ön gö*rülen kuramsal değişiklikleri değil, her sistemin kendi içindeki işleyi*şini esas alarak aileye yaklaşır. Bu doğrultuda ilgilendiği, ailenin stre*se, değişime nasıl yanıt verdiğidir.
Sistem teorisi, ailede bir bireyin alkolik olması halinde alkolizm sorununun birey üzerinden tüm aileyi etkilediğini ve değişime zorla*dığını savunur. Değişim iki farklı aşamada sözkonusu olacaktır. Bire*yin alkolizme doğru sürüklenirken aile sisteminin yaşadığı değişim ve bireyin alkolizmden kurtulmaya çabalarken (örneğin tedavi sıra*sında) sistemin yaşadığı değişim. Alkolizm aile sistemi içinde kolay kolay üstesinden gelinebilecek bir sorun değildir. Başlangıçta ailenin işlevselliği iyi olsa bile süreklilik gösteren bu sorun karşısında işlev*sellik üzerinde son derece etkili olan aile içi etkileşim ve iletişim kanalları zarar görecek alt sistemler bu zarardan kendini koruyabilmek için değişime karşı daha katı tutumlar edinmeye başlayacaklardır. Özetle kronikleşen alkolizm ailenin işlevselliğini bozacaktır. Tedavi çabası başlarsa bu sefer yine gündeme gelen değişim karşısında artık daha katı bir tutum vardır. Uzayan alkolizm sorunu karşısında ken*dini sınırlamak zorunda kalan diğer alt sistemler (örneğin diğer kar*deşler, örneğin eş) iyileşmeyle birlikte kendilerini zorlayan yeni deği*şim karşısında artık daha beceriksiz ve isteksizdirler. Bu sefer alkolik, adeta alkolizm sorunu içinde kalması için aile sistemi tarafından zorlanmaktadır. Alkolizm tedavisindeki başarısızlığın önemli nedenle*rinden biri budur. Unutulmamalıdır ki değişim "İyi" yönde olacaksa bile aynı durumda kalmaya göre daha zordur ve daha fazla beceri gerektirir.

Bazı aile tipleri, diğer bozuk işlevsellik gösteren aile tipleri arasın*da alkolizme özgüdür. Böyle dört aile etkileşimi tipi tanımlanmıştır.

Birincisi işlevsel aile sistemidir. Aile, alkolizm sorunuyla karşılaş*tığında, sorunla uğraşmayı göze alır. Bu tip bir aile, alkolizm soru*nuyla karşılaşmadan önce iyi işlevsellik gösteren, dışarıdan sistemi tehdit eden sorunlar karşısında esnek davranıp çözümler üretebilen bir sistem niteliğindedir. Ailenin diğer çatışmalarına da alkol sorunu kadar önem verilir. Bu sayede sistemin bütünlüğü korunmaktadır. Alkol kullanan birey için buna yol açan faktörler muhtemelen aile dı*şında sosyal veya bireysel özelliklerden kökünü almaktadır. Yoğun alkol kullanımları genellikle ev dışında olur. Aile bu yapısını alko*lizm sorununun geliştiği erken dönemlerde koruyabilir, ancak sorun uzadığında sistem işlevsel yapısını yavaş yavaş kaybetmeye başlaya*caktır.

ikinci aile tipi nörotik-sarmalayıcı aile tipidir. Bu tip ailelerde al*kolizm sorunu ailenin diğer tüm konulanna öncelik kazanır. Aile ara*sındaki iletişim, değişen roller, yaşanan çatışmalar tümüyle alkol et*rafında şekillenir. Ailedeki tüm sorunların kaynağı alkolik bireyde görülmeye başlanarak kişisel ve kişiler arası sorunların faturası ba*ğımlıya çıkmaya başlar.

Üçüncü tip ailede artık bireyler çözümlerini aile sistemi dışında aramaya başlar. Aile birarada bulunmakla birlikte ilişkiler yüzeysel*dir. Aile işlevini yitirerek dağılmaya doğru ilerlemektedir. Bireyleri bir arada tutan şeyler gittikçe azalır. Bu tip aile genellikle nörotik-sarmalayıcı aile tipinin devamı niteliğindedir. Hatta çok önceleri aile fonkisyonel bir aile olmuş da olabilir. Ancak artık sistem felç olmuş*tur. Geri dönüşümü için öncelikle alkol sorunu halledilmelidir. Alkol sorunu halledildikten sonra bile ailenin toparlanması çok uzun süre*ler alabilir.

Son aşamada aile sisteminin yokluğu sözkonusudur. Alkolik bi*rey aileden tamamen izole edilmiş durumdadır. Ailenin ve bireyin adeta yollan ayrılmıştır. Birey kendine yeni bir yaşam stili geliştir*miş, onu sürdürmektedir. Bu aşamada alkolizm sonlansa bile bireyin aileye yeniden kabulü olanaksız olabilir. Belki de artık yapılacak şey, sosyal destek sistemlerini kullanmaktır.
Ailenin prognozunu alkol kullanan bireyin durumu da etkileye*cektir. Alkolizmle birlikte aile içinde şiddetin, ekonomik ve iş sorun*larının varlığı prognozun kötü olacağını gösteren örneklerdir. Kimin alkolik olduğu da aileyi farklı etkiler. Babanın ya da annenin alkolik olması çocuklardan birinin alkolik olmasına göre başedilmesi daha zor bir sorundur.

Tabi ki bunların tümü yalnızca öngörülerdir. Belli aile tiplerinin al*kolizmin ortaya çıkışını kolaylaştıracağı söylenebilir ancak bunlar ke*sin belirleyiciler olamayacaklardır. Genelleme yaparsak; sorunlar kar şısında değişime ve uyuma karşı katı tutumu olan, iletişim yollan kapalı, duyguları uygunsuz veya standart olmayan değişken yollarla ifade eden, rol karmaşası yaşanan ailelerin bireylerinde alkolizmin da*ha sık olacağı söylenebilir. Ama böyle bir ailede alkolizm gelişmese de sorun yaşanmadığını söylemek mümkün değildir. Sistem teorisi, alko*lizmin nasıl bir ailede gelişebileceğini tespit etmeden çok alkolizmin ortaya çıkışıyla birlikte ailede yaşananları incelemek açısından elveriş*lidir. Bu tutum kuram oluşturmak için uygun olmayabilir ancak tedavi aşamasında aileyi de tedavinin içine katarak bireyin tedavi çabalarının aile tarafından bilinçsizce bloke edilmesini önlemek, ailenin işlevsel yapısını yeniden oluşturmak ve tedavi olan bireyi kendisi için daha sağlıklı bir ortama iade etmek, hatta bireyin yaşadığı alkolizm sorunu nedeniyle hastalanmış olan sistemi toparlayarak tüm ailenin alkolizm*den kurtulmasını sağlamak açısından çok kullanışlı bir yöntemdir.

Giriş bölümünde değinilen, alkolizmin toplumsal bir sorun olup olmadığı konusuna sistem teorisini kullanarak tekrar gözatmak yarar*lı olacaktır. Aile toplumun en ufak birimidir. Toplumu modellemek için de kullanılabilir sanırım. Alkolizmin toplum için bir sorun oldu*ğunu, gençlerin arasında alkol kullanımının gittikçe yayıldığını (ve son birkaç yıldır da uyuşturucunun) yana yakıla söyler dururuz. Al*kolle ilgili yazılan yazıların, uzmanlık tezlerinin çoğu "toplum için git*tikçe daha büyük bir tehlike olan alkolizm" cümlesiyle başlar. Alkol soru*nu yıllardır gittikçe büyür de büyür.

Sistem teorisiyle ortaya konduğu haliyle, sistem içindeki bireyleri etkileyen sorunlar tüm sistemi etkileyecektir, dolayısıyla alkolizm toplumsal bir sorundur. Buraya kadar kimsenin bir itirazı yok ama; yine sistem teorisinin bakış açısıyla sistem içindeki bireyler tek başla*rına bağımlı olmamaktadırlar. Bu nasıl ki tüm sistemin rahatsızlığıysa bunu ortadan kaldıracak olan girişim de tüm sistemin sorumluluğun*dadır. Sorunun alkol kullanımında değil, sistemin karşısına çıkan sorunlarla başetme yeteneğinde olduğunu farkedip bu yeteneği arttır*mak için sistemin sorumluluğu paylaşması ve birlikte hareket etmesi gerçekçi çözümdür.

Ortaya atılabilecek somut bir sorun bulup sistem içindeki diğer tüm sorunları da bu sorunun üzerine yüklemek nörotik-sarmalayıcı ailenin tavrıydı. Uzun süredir alkolizm için yapılan ve son yıllarda uyuşturucu için yapılan, bana şiddetle bu davranışı hatırlatıyor. Oysa sistem için sağlıklı olan, varolan diğer sorunları da ortaya koymaktır.

Sanırım toplum da bir sistem oluşturuyor. Bu sistem tabiki sorun*larla karşılaşacaktır. Ancak sistemin sorunlarla başedebilme yeteneği*ni sistem içindeki iletişim yollarının açık olması belirlemektedir. Diğer türlü, önce sistemin kendi ürettiği günah keçilerine kendi sorunlarını yüklemesi, sonraki aşamada sistemdeki bireylerin sistemi gözardı ederek kendilerini kurtarma çabalan ardından da sistemin dağılması, aile sistemi modelinde saptanmıştır.
Biz toplumsal bir sistem olarak neredeyiz?

[emrek]

Alkol Bağımlılığı Tedavisi, Alkolizmin Tedavisi, Alkol Tedavi

Alkolizmin tedavisinin şekillenmesinde AA'nın büyük katkıları ol*muştur. Kurulduktan bir süre sonra yöntemleriyle başarılı sonuçlar elde etmeye başlamış, hem alkolizmin bir hastalık olarak algılanma*sında hem de tedavi yöntemlerinin geliştirilmesinde psikiyatriye önayak olmuştur.
Alkolizm tedavisinde birbirinden tamamen ayrılabilen iki aşama sözkonusudur. İlk aşama alkol kesildikten sonra başlayan yoksunluk belirtilerinin tedavisidir. Uzun süre sürekli alkol kullanımından sonra alkol kesildiğinde görülebilen alkol yoksunluğu, yaşamsal risk taşı*yan bir durumdur. Hekim denetiminde izlenilmelidir. Ağır geçebile*cek olan yoksunluk tabloları kesinlikle hastanede karşılanmalıdır.

Alkol yoksunluğu belirtileri yaklaşık on gün kadar sürer. Bu süre içinde tedavi, merkezi sinir sisteminde alkol gibi etki gösteren ilaçlan yüksek dozda başlayıp (örneğin benzodiazepinler) zaman içinde ka*deme kademe azaltarak kesmek şeklindedir. Bu arada uzun süre var olmuş olabileceği düşünülen beslenme bozukluğu ve alkolün B vita*minlerini tüketici etkisi düşünülerek vitamin verilir. Tansiyon yüksel*meleri görülebileceğinden tansiyon takip edilmeli, gerekirse ilaçla dü*şürülmelidir. Ayrıca yine yoksunluk sendromunda görülebilen epilepsi nöbetleri konusunda uyanık olunmalı gerekirse önlem alın*malıdır.

Bu aşamada yapılanlar, yalnızca yoksunluk sendromunun tedavi*sidir. Alkolizmin tedavisi ise kişinin bağımlılığıyla mücadele edebil*me becerisini kazanacağı ikinci aşamadır.
Bağımlılık bugün ömürboyu süren' bir hastalık olarak ele alınmaktadır. Bu tüm bağımlılıklar için değişmez gibi görünmektedir. Örne*ğin günde iki paket sigara içen biri, sigarayı uzun bir süre bıraktıktan sonra bile tekrar içmeye başlarsa çok kısa bir süre içinde yine günde iki paket içmeye başlayacağı hemen hemen kesinlikle söylenebilir. Kişi tedavi sonunda bağımlılığından kurtulmuş olmayacaktır, bağımlılı*ğıyla başetme becerisini kazanacaktır. Alkolizm için bağımlılıkla baş etmek hiç alkol almamak anlamına gelir.

Bağımlılık tedavisinin şartı, bağımlının tedaviyi istemesi ve tedavi sorumluluğunu üzerine almasıdır. Tedavi sorumluluğunu üzerine al*mak, tedaviyi kendisi için istiyor olmak ve tedavi için çaba göster*mek anlamına gelir. Süreklilik gösteren diğer hastalıkların tedavisin*de de benzer özellikler sözkonusudur. Örneğin kalp damarlarını ilgilendiren bir rahatsızlık sözkonusu olduğunda kişi ilaçlarını kul*lanmak yanında pekçok yaşam aktivitesini, örneğin yediklerini hasta*lığına göre planlamak ve buna uymak zorundadır. Bu tedaviye katıl*mak ve tedavi için çaba göstermek anlamına gelir. Alkolizm tedavisi için fark, tedaviye yardımcı olacak ilaçların olmayışıdır.

Bağımlılıkla başedebilme becerisini kazandırmak için çeşitli teda*vi teknikleri kullanılabilir. Hepsinin ortak noktası, tedavinin yalnızca alkol almamaya göre ayarlanmış olmamasıdır. Bağımlılık tedavileri yalnızca bağımlı olunan maddenin alınmaması üzerine kurulmaz. Al*kolizmin gelişmeyle birlikte yaşam biçiminde de bazı değişiklikler ortaya çıkar. Bu değişiklikler aslında genel bir ihmal halinin sonuçla*ndır. Kişi bağımlılığıyla beraber, sağlığı konusunda, aile ve yakın çevresiyle olan ilişkilerinde, iş yaşamında kayıplara uğramıştır. İhma*lin nedeni alkolün direk etkisi olduğu gibi diğer tüm ilgiler ve gerek*lilikler için ayrılan zamanı işgal etmesidir de. Daha önce de tartışıldı*ğı gibi bağımlılık yalnızca alkol kullanıyor olmakla değil, alkol kullanımının yolaçtığı yaşam değişiklikleriyle karakterizedir. Bağımlı*lık oluştuğunda, kişinin kendi sorumluluğunda olması gereken pek*çok iş ister istemez yakınları tarafından devralınmaya başlanır. îş ye*rinde idare edilir, evde yapması gerekenler eş, çocuklar ya da anne baba tarafından yerine getirilmeye başlanır. Aile sistemindeki deği*şikliğin bir nedeni de budur. Birtakım işlerin devredilmesiyle gizli ya da açık birtakım yetkiler de devredilmeye başlanmıştır aslında. Kaçı*nılmaz olarak sistem içinde roller yeniden belirlenecektir. Yakın çev*renin aldığı bu rol ko-bağımlılık olarak tanımlanır. Bağımlıyla birlikte çevresindeki insanların yaşamı da bağımlılık tarafından yeniden şe*killendirilmiştir.

Bağımlının tedavi edilmesi talebi de öncelikle çevreden gelecektir. Ama bu hiçbir işe yaramaz. Kişi yaşamının sorumluluklarını almaya önce kendi tedavisinden başlamalıdır. Tedavi sürecinde, başkalarına devrettiği tüm sorumluluklarını kademe kademe kendi üzerine tek*rar geri alması amaçlanmaktadır. Kendi sağlığıyla ilgilenme, kendi yaşadığı yerden sorumlu olma, kendine ait işlevi yerine getirme alış*kanlığını kazanması sağlanmaya çalışılır. Yukarıda sıralanan ilkeler tedavi görmek isteyen kişinin durumuna göre ayaktan ya da hastanede oluşturulmuş terapi programlan içinde uygulanabilir. Aynı ilkeleri farklı biçimlerde işleyen tedavi yaklaşımları vardır.
Bazı tedavi yaklaşımları davranış değiştirmeye yönelik olabilir. Bağımlılara alkolü reddetme becerileri birtakım örneklerle öğretilir*ken ödevlerle kişinin sorumluluklarını tekrar üzerine alacak biçimde yaşamını değiştirmesi sağlanır. Burada esas müdahale edilen, davra*nışlar ve alışkanlıklardır. Tekrarlayan örneklerle kişinin hem alkol al*masını kolaylaştıracak durumlara sürükleyen hem de sorumlulukla*rından kaçış için zemin hazırlayan alışkanlıkları gözler önüne serilir. Kişiden bu davranışları değiştirmesi beklenir. Bu arada bağımlılığın özellikleri anlatılarak kişi durumu hakkında bilgilendirilmelidir. Önemli olan, tedavi sırasında ve sonrasında bağımlının alkolü bırak*ma isteğinin korunmasıdır.

Bağımlı ayaktan tedavi görüyorsa bağımlılara yönelik grup terapileriyle, hastanede yatıyorsa birlikte bulunduğu diğer bağımlılarla, ya*şadıkları ortamın yapısı düzenlenerek bağımlıların birbirlerini kendi deneyimleriyle desteklemeleri ve oluşan ortam içinde ayık bir birey olarak değerlerini hissetmeleri sağlanmalıdır.

Tedavi tamamen alkol üzerine şekillenmemelidir. Alkol ortadan kalktığında da yaşamlarında pekçok farklı sorun onları beklemekte*dir. Bir taraftan grubun birbirine desteğiyle sorunlar karşısında birey*lerin özgüvenlerini oluşturmaları için ortam yaratılırken diğer taraf*tan sorunlar karşısında takınılacak tutum birlikte gözden geçirilmelidir.

Bağımlıların yaşadıkları değişime ailelerin de katılımı sağlanmalı*dır. Bu öncelikle, ailenin eski durumunu koruyor olmaktan dolayı ya*ratacağı vakumu ortadan kaldırmak için gereklidir. Sonrasında aile buna yeterince hazırlanabilmişse bireyin tedavisine destek olacaktır. Ancak bu destek, onun işlerini yapmak ya da onun adına tedaviyi sürdürmek şeklinde olmayacaktır. Bireyin yeniden oluşturduğu ya*şam düzeniyle varlığını kabul ederek onu yeniden sisteme entegre et*mesi bağımlının tedavisi için ailenin oluşturacağı en elverişli ortam*dır.
Bağımlılık tedavisi zaman zaman umut kına olabilir. Tedaviden sonra tekrarlamalar görülebilir. Bu bağımlılığın bir parçası olarak kabul edilmelidir. Önemli olan bağımlının tedavi isteğini koruyor olma*sı ve mümkün olan en kısa zamanda tekrar tedaviye girişmesidir. Bu*nun sağlanabilmesi de tedavinin bir başarısıdır.

AA gibi kendine yardım gruplan bağımlının isteğine göre tedavi*ye yardımcı olan kurumlardır. Tedaviyle birlikte bu tür kurumlarla iş birliği sürdürülebilir.

[emrek]

Alkol Bağımlılığının İlaç İle Tedavisi

Alkol Bağımlılığı Alkolizm Tedavisi

Disülfram adlı ilaç, alkolizmin tedavisi için eskiden beri kullanı*lan bir ilaçtır. Vücutta aldehit dehidrogenazın (ALDH) çalışmasını önleyerek etki gösterir. Alkol vücutta iki aşamada parçalanır. Alkol öncelikle asetaldehite dönüşür ardından ALDH sayesinde tamamen etkisiz hale getirilir. Asetaldehit alkolün "akşamdan kabna" etkilerine yolaçan maddedir. Disülfram alınmaya devam ederken alkol alınırsa vücutta hızla asetaldehit birikir ve hiç hoş olmayan mide bulantısı, baş ağrısı, ateş basması gibi belirtilere yolaçar. Bu yan etkileri nede*niyle kişi alkol kullanmaktan kaçınır.

Yalnız başına Disülframla tedaviler çok başanlı olamamaktadır. Bir süre sonra bağımlılar çoğunlukla Disulfram almayı keserek tekrar alkol almaya başlamaktadırlar. Disülfram belki bazı psikolojik tedavi programlan eşliğinde faydalı olabilir. Önemli olan kişinin alkol alma*ma kararını canlı tutmak ve yaşam tarzını da bağımlı yaşam tarzın*dan çıkarmaktır.

Son yıllarda opiyat bağımlılığının tedavisi için kullanılan naltroxan adlı ilacın (aslen bir opiyat reseptörü antagonistidir) alkol bağımlılarında düzenli kullanıldığında alkol alma isteğini azalttığı yolunda araştırmalar yayımlanmıştır. Naltroxarın bu alanda henüz yaygın bir kullanımı yoktur.

[emrek]

Alkol Kullanımına Bağlı Ruhsal Bozukluklar

Alkol Etkileri ve Alkolün Zararları

Alkol Entoksikasyonu

Yaygın adıyla sarhoşluk olarak bilinen durumdur. Alkol alındığında alınan dozlara bağlı olarak hafif bir neşelenme halinden, komaya kadar değişiklik gösterebilen bir tablodur. Alkolün vücutta yıkımıyla ilgili organların iyi çalışmadığı durumlarda daha çabuk gelişir. Uzun süre, sürekli alkol kullanımı ile birlikte alkolün bu etkisine tolerans gelişmeye başlar. Tolerans gelişmeye başlaması bağımlılığın göstergelerinden biridir.

Sarhoşluğun derinliği, kandaki alkol düzeyiyle bağlantılıdır. Alkol alımı kesildiğinde kandaki alkol düzeyi düşmeye başlar ve sarhoşluk açılır.

Alkol Yoksunluğu Sendromu

Uzun süre sürekli alkol kullanımından sonra alkol kesildiğinde görülür. Uzun süre alkol alımıyla alkolün etkilerine adaptasyon (tolerans bu adaptasyonla açıklanabilir) gösteren nörokimyasal çalışma düzeni, alkol aniden kesildiğinde aksar. Tabloyu ortaya çıkaran basitçe budur. Belirtileri, titreme, çarpıntı, iştahsızlık, uykusuzluk, huzursuzluk ve tansiyon yükselmesidir. Bunlar ılımlı geçen bir yoksunluk tablosunun bulgularıdır. Daha da şiddetlendiğinde, görsel ve işitsel varsanılar, zamanı, yeri bilememek, kişileri tanıyamamakla, belirgin ileri derecede şaşkınlık tabloya eklenir (dleiryum tremens). Alkol yoksunluğu sırasında epilepsi nöbetleri de görülebilir. Deliryum tremens alkol kesildikten sonraki yaklaşık 10 gün içinde ortaya çıkabilir. Yaşamsal riski olan bir tablodur.

Uzun süre sürekli alkol kullanımından sonra alkol kullanılmaya devam ederken ya da alkolü bıraktıktan hemen sonra ortaya çıkan, varsanılar ve hezeyanlarla belirgin durumdur. Genellikle işitsel var-sanılarla birlikte kıskançlık ya da zarar görme (birisi bana kötülük yapacak) hezeyanları görülür. Şizofreni gibi, hezeyanlı bozukluk gibi başka psikiyatrik bozuklukları andırabilir ya da örneğin yalnızca işitsel varsanıların olduğu atipik tablolar şeklinde de görülebilir. Duygu durumundaki değişiklikler de (depresyon, aşın neşelilik hali, ileri derecede umursamazlık vs.) duruma eklenebilir.

Alkol alımı kesildikten sonra alkole bağlı psikotik bozukluk zamanla düzelebilir.

Alkole bağlı Amnestik Sendrom

Eskiden Korsakoff psikozu olarak adlandırılırdı. Uzun süre sürekli alkol kullanımına bağlı bellek bozukluğudur. Özellikle yakın bellek bozulur. Yeni şeyler öğrenilemez, olaylar sıraya konamaz, zamanı ve yeri bilmede güçlük olabilir. Özellikle yeni tanışılan insanlar tanınamaz. Uzak bellek nadiren bozuktur. Zaman zaman, hatırlana-mayan olayların yerinin uydurma bilgilerle doldurulduğu görülebilir. Diğer bilişsel yetilerde genellikle bozukluk yoktur.
Çoğunlukla zaman içinde düzelme görülmez.

[emrek]

Alkol Kullanımına Bağlı Bedensel Bozukluklar, Alkolün Etkileri

Sindirim Sistemi

Yemek Borusu'na Alkol Etkisi

Alkol alındığında alkolün etkileriyle önce yemek borusu karşılaşmaktadır. Yemek borusuyla mideyi ayıran kaslardan oluşmuş boğum, midenin asitli salgısının yemek borusunu tahriş etmesini önler. Alkol direk etkisiyle bu kasların gevşek kalmasına neden olur. Böylece midenin asitli salgısı sürekli olarak yemek borusunun alt bölümünü tahriş eder. Alkoliklerdeki mide yanmasının en yaygın nedeni budur.

Alkol hem direk etkisiyle hem de mide asidinin tahrişiyle yemek borusu kanseri riskini arttırır. Alkolle birlikte sigara kullanımı, riski daha da arttırır.

Alkoliklerde sık sık kusmaya bağlı olarak yemek borusunun 1/3 alt bölümünde ani kanamalar görülebilir (Mallory-Weiss Sendromu).

Mide

Alkol mideyi koruyan yüzeysel hücreleri zehirleyici etki gösterir. Mide yüzeyinden yaygın kanamalar bir tek kez alkol alımından sonra bile görülebilir. Uzun süreli alkol kullanımındaysa mide yüzeyinin incelmesi ve asit salgısının azalmasıyla belirgin atrofik gastrit neredeyse alkoliklerin yansında görülür.

İnce Bağırsaklar

İnce bağarsaklarla ilgili sorunlar, devam eden isaller ve beslenme bzukluklandır. Bağarsak içeriğinin osmotik basıncının artmış olması isalleri ortaya çıkarırken besinlerin ince bağarsaktan geçişi hızlandığından beslenme bozukluklan görüler. Özellikle, Bl, B12, folik asit ve bazı yağların emilimi bozulur. Alkol alımı kesildikten bir hafta kadar sonra isal normale döner.

Pankreas'a Alkolün Verdiği Zararlar

Pankreatitlerin % 30-60"ı alkol kullanımına bağlıdır. Ani başlayan karın ağrısı, bulantı, kusma ve alkol kullanımı öyküsü akut pankrea-titi düşündürür. Alkolün pankreas hücrelerini zehirleyici etkisiyle pankreatite neden olmaktadır. Akut pankreatit genellikle herhangi bir bozukluk kalmadan iyileşir. Kronik pankreatit gelişmişse pankreas dokusunda kalıcı yıkımlarla birlikte şeker hastalığı gelişmesi riski yüksektir.

Karaciğer'e Alkolün Zararı

Alkol kronik karaciğer hastalıklarının en yaygın nedenidir. Özellikle siroz alkolizme bağlı olarak çok sık görülen ve ölümle sonuçlanan bir kronik karaciğer hastalığıdır.

Sirozun nasıl oluştuğu henüz tam olarak bilinmemektedir. Oluşumunun birkaç nedene birden bağlı olduğu düşünülmektedir. Alkolün direk etkisi ya da alkol yıkım ürünü olan asetaldehitin etkisi, alkol kullanımının miktarı ve süresi, cinsiyet sirozun oluşumunda etkili olan faktörler gibi görünmektedir (kadınlarda erkeklere oranla daha seyrek görülüyor).

Süreklilik kazanan alkol kullanımıyla birlikte ilk aşamada karaciğerde yağlanma görülür. Karaciğerin büyümüş olması dışında bir klinik belirtisi yoktur. Karaciğer hücreleri içinde protein, yağ ve su birikmesi karaciğeri büyütmektedir. Kandaki karaciğer enzimi düzeylerinde (karaciğer harabiyetinin göstergesidirler) ılımlı yükselmeler kan testleriyle saptanabilir. Bu aşamada alkol alımı kesilirse bozukluk geriler.

Karaciğer hücrelerinin alkole ve alkolün yıkım ürünlerine maruz kalmaya devam etmesiyle karaciğer iltahabı (hepatit) ortaya çıkar. Klinik bir belirti vermeyebileceği gibi, ateş, ağrı, sarılık gibi belirtilerde gösterebilir. Karaciğer işlevlerini gösteren testlerde belirgin bozulma vardır. Hepatit, alkol alımı kesildiğinde haliyle kalabilir ya da siroz veya ölüme yol açabilecek biçimde ilerleyebilir.

Siroz karaciğer dokusunun ilerleyici harabiyetidir. Yıkılan karaciğer dokusunun yerini bağ dokusu alır. Karaciğer işlevleri ileri derecede aksadığından pıhtılaşma bozuklukları (kanın pıhtılaşmasını sağlayan pekçok faktör karaciğerde yapılmaktadır), kanın metabolizma artıklarından temizlenememesi nedeniyle ensefalopati (beyinde yaygın işlevsel bozukluk) görülebilir. Karaciğerdeki tıkanıklık, sindirim sisteminin toplardamar ağını bozar. Mide ve yemek borusu etrafındaki toplardamarlarda ileri derecede genişlemeler (varisler) oluşur. Bunlar aniden bol miktarda kanamaya başlayabilir.

Siroz ilerleyici bir hastalıktır. Durdurulması ya da geri döndürülmesi bu gün için sözkonusu değildir. Ölüm, karaciğer yetmezliği ya da yukarıda sayılan ikincil nedenlerden birine bağlı olarak gerçekle- şir.

[emrek]

Alkol Kullanımının Kalp Damar Sistemine Etkileri, Alkol ve Zararları

Yüksek Tansiyon

Alkol uzun süreli kullanıldığında yüksek tansiyonun görüldüğü bilinmekle birlikte bugün için bunun nedeni açıklanamamaktadır. Aslında tansiyonu düşüren bir madde olan alkol uzun süre sürekli kullanıldığında büyük ve küçük tansiyonda sürekli bir yükselmeye yol açmaktadır.
Ayrıca alkol yoksunluğu sendromunun bir belirtisi olarak da ani tansiyon yükselmeleri görülür.

Kardiyomiyopati

Kalp kasının işlevini yapamaması anlamına gelen kardiyomiyopati alkolizme bağlı olarak görülebilmektedir. Nedeni tam olarak bilinmemekle beraber alkolün yol açtığı yüksek tansiyona bağlı olarak ortaya çıkıyor olabilir.

Kalp Ritm Bozuklukları

Alkol kullanımının, direk etkisiyle ve yoksunluk sendromu sırasında sinüs taşikardisine yolaçtığı gösterilmiştir. Bu kalbin ileti sistemi üzerine etkisiyle olabildiği gibi, kalp ritminin yakından ilgili olduğu kan potasyum düzeylerinin alkolizmle birlikte değişmesine de bağlı olabilir.

Koroner Arter Hastalıkları

Belli bir dozun üzerindeki alkol kalp krizi riskini arttırmaktadır (günde 45 mi. üzerinde etanol: bir duble rakı). Bu dozun altında kalp krizi riskini azaltmakla beraber kanser ve beyin kanaması riskini arttırdığından ölüm riski azalmamaktadır. Alkolün böyle bir amaçla kullanılması önerilmemektedir.

[emrek]

Alkol Kullanımının Solunum Sistemine Etkileri, Alkolün Sağlığa Zararları

Akciğere Etkileri

Alkol üç ayrı yolla akciğer hasarına neden olur. Akciğer hücrelerinin akciğeri temizleyen siliya hareketlerini bozarak akciğerin fiziksel temizlenmesini aksatır. Akciğeri bakterilerden koruyan sürfaktan yapımını azaltır. Akciğerin hücresel savunma sistemini üstlenmiş olan makrofajların işlevlerini bozar.

Bakteri Pnomonisi

Yukarıda sayılan nedenlerle bozulmuş olan savunma sistemiyle beraber, kötü beslenme, hijyene dikkat etme, alkolle birlikte sigara kullanımı nedeniyle bakterilere bağlı akciğer iltahabı alkoliklerde sıktır. Aynı nedenler alkolizmle birlikte tüberkülozun da birlikte görülmesine yolaçar. Bağımlılıkla birlikte (madde bağımlılığı da dahil) tüberküloz görülme riski topluma göre 28 kat fazladır.

Aspirasyon Pnomonisi

Alkolizmde sık kusmalarla birlikte akciğerin fizik savunmasının da azalmış olması kusmalar sırasında mide içeriğinin akciğerlere kaçmasına yolaçar. Bu durum akut akciğer iltahabına yolaçtığı gibi kronik akciğer abseleri de gelişebilir.

[emrek]

Alkol Kullanımı ve Kan Hastalıkları, Alkol ve Kan

Alyuvar Bozuklukları

Alkol bir hafta kadar sürekli kullanıldığında, kemik iliğinde alyuvar yapımından sorumlu dokularda değişikliklere yolaçarak akyuvar yapımını bozmaktadır. Bu tip bozukluk alkol kesildiğinde hızla düzelir.

Alkolün ortaya çıkardığı en yaygın alyuvar bozukluğu makrositoz-dur. Makrositler normalden daha büyük, iyi işlev gösteremeyen alyuvarlardır. Daha başka nedenlerle de ortaya çıkabildikleri gibi alkolizmde ortaya çıkışları alkolün direk etkisine bağlıdır. Alkol kesildikten sonra düzelmesi iki, üç ay alır. Alkol kullanımına spesifiktir. Kişinin alkol kullanıp kullanmadığını tespit etmek için yararlanılabilir.

Beslenme bozukluklarıyla birlikte folik asit, B12 ve demir eksikli-ğide alyuvar yapımını bozar. Bu durumlarda anemi ortaya çıkacaktır.

Akyuvar Bozuklukları

Akyuvarlar vücudun savunma sistemini oluşturur. Alkolizmde, beslenme bozuklukları ve alkolün direk etkisi nedeniyle hem hücresel hem de humoral savunma sistemleri olumsuz etkilenir. Bu enfeksiyonlara ve kansere yakalanma riskini arttıran bir durumdur.

Trombosit Bozuklukları

Tüm kan hücreleri gibi pıhtılaşmadan sorumlu trombositler de alkolizmden olumsuz etkilenir. Kanda sayıları azaldığı gibi işlevsellikleri de bozuktur. Alkol kesilirse, sayıları hızla artmaya ve normalin de üzerine çıkmaya başlar. Bu sefer de damar tıkanıklığı riski doğar.

[emrek]

Alkol Kullanımı ve Sinir Sistemi Bozuklukları

Alkole Bağlı Detrians

Alkolizmin beyinde yaptığı dejeneratif değişikliklerin bir sonucu olarak ortaya çıkar. Alkole bağlı demansla birlikte beyin görüntüleme teknikleriyle (örneğin bilgisayarlı tomografi) beyin kabuğunda inceleme saptanır.

Bellek bozukluklarıyla birlikte öğrenme, isimlendirme ve gördüklerini tanımlama yetkilerinde bozukluklar saptanabilir. Uzun süreli alkol kullanımından sonra, demens düzeyinde klinik bulgular vermese de sözü geçen yetilerde özel testlerle saptanabilen bozukluklar sıklıkla ortaya çıkar. Alkolik demens gelişmemiş olsa da görüntüleme teknikleriyle saptanan beyin kabuğunda incelme, alkoliklerde çok yaygındır. Bilişsel yetiler, alkol kesildikten 6 ila 18 ay sonra düzelme gösterir. Beyin kabuğunun normale dönüp dönmediği ise tartışmalıdır.

Wernicke - Korsakoff Sendromu

Alkoliklerde sık görülen, B1 (tiamin) eksikliğine bağlı bir sendromdur. Wernicke Sendromu, ilk akut dönemi, Korsakoff Psikozu süreklilik kazandığını ifade eder.

VVernicke, tipik olarak içebakış kısıtlılığı, ataksi (yürümede dengesizlik) ve konfüzyon üçlüsüyle belirgindir. Göz belirtileri içe bakış kısıtlılığından başka göz hareketlerinin kısıtlılığıyla da olabilir. VVernicke Sendromu acil bir durumdur, gecikmeden yüksek doz Bl vitamini verilmelidir. Alkolizmde tedaviye başlanmadan önce koruyucu bir önlem olarak Bl vitaminiyle başlamak genelde uygun olur, eğer şeker içeren serumlar takılacaksa bunlar Bl vitaminini hızla tükettiklerinden VVernicke Sendromunun ortaya çıkışım kolaylaştırabilirler.

Sendrom, 48-72 saat içinde normale döner ancak nadiren Korsakoff Sendromu biçiminde devam eder. Korsakoff Sendromu alkole bağlı amnestik sendrom olarak da adlandırılmaktadır.

İnme

Alkol kullanımı beyin kanamasına bağlı inme riskini belirgin biçimde arttırır. Bu risk yalnız alkolizm için geçerli değildir. Devam eden çok az alkol kullanımıyla bile beyin kanaması riski alkol kullanmayan gruba göre iki kat artmaktadır. Ağır içicilerde ise bu risk üç kata çıkar.

Epileptik Nöbetler

Alkol epelepsi nöbetlerini baskılayan bir maddedir. Uzun süre alkol kullanımından sonra alkol kesilirse yoksunluk sendromuyla birlikte epileptik nöbetler görülebilir.

Polinöropati

Çevresel sinirlerde görülen, sinirlerin ilerleyici dejenerasyonuna bağlı durumdur. Özellikle bacaklarda görülür. Önce duyusal sinirler tutulur. Tutulan bölgede ağrı, yanma, karıncalanma hissi olur. Ardından motor sinirlerin tutulmasıyla kaslarda da zayıflama başlar. Tedavisinde alkolün kesilmesiyle birlikte B vitaminleri kompleksi verilir.

Alkol kullanımına bağlı beyincikte oluşan dejenerasyondur. Alkolizmle birlikte yaygın olarak görülür. Klinik belirtisi dengesizliktir. Alkolün direk etkisine ve beslenme bozukluklarına bağlı olarak düşünülmektedir.

[emrek]

Alkol Kullanımı ve Metabolizma Bozuklukları

Alkolün Beslenmeye Etkisi

Alkolün bir gramı 7 kilokalori enerji içermektedir. Bu enerji metabolizma için çok kullanışlı değildir. Vücut enerjiyi alkolden karşılarken pekçok gerekli besin maddesi mineral ve vitamin alımı ihmal edilmiş olur. Alkolizmle birlikte, D-xylose, tiamin, A, D, B6, B12 vitaminleri ve folik asit eksikliği görülür. Folik asit eksikliği alkoliklerde görülen en yaygın vitamin eksikliğidir.

Alkole Bağlı Hipoglisemi

Alkolizmde görülen beslenme yetersizliğine ve karaciğerdeki glikojen depolarının boşalmış olmasına bağlı kan şekerinde düşme tablosudur. Çok sık görülen bir durum değildir ancak yaşamsal önemi vardır. Belirtileri, çarpıntı, huzursuzluk, ateş basması, titremedir.

Alkolik Ketoesidoz

Alkolik ketoasidoz da hipoglisemi gibi çok görülmeyen ancak yaşamsal önemi olan bir durumdur. Genelikle hiç ara vermeden birkaç gün süren alkol alımlarının ardından ortaya çıkar. Bol miktarda alınan alkolün enerjiye dönüşümü sırasında ön maddelerin birikimiyle ortaya çıkan bir tablodur. Tansiyon düşmesi, çarpıntı ve terlemeyle birlikte karın ağrısı ve kusmalar olur. Komaya kadar ilerleyebilen bir kablodur.

Hipofosfatemi

Antiasit kullanımı, isaller ve beslenme bozukluğu nedeniyle kan forfor düzeyinin düşmesidir.
Alkolizm hipofosfateminin en yaygın sebebidir. Kas ağrıları, eritrositlerde işlev bozuklukları, kalp krizi, santral sinir sistemi bozuklukları ağır hipofosfatemiye bağlı olarak ortaya çıkabilir.

Hipomagnezemi

Hipofosfatemiyi ortaya çıkaran nedenler kan magnezyumunun da düşmesine neden olabilir. Alkol yoksunluğu sendromu sırasında ortaya çıkan titremenin artışına ve epileptik nöbetlere yolaçabilir. Hipomagnezemi aslında tüm yoksunluk sendromu bulgularının ağırlaşmasına neden olur. Yoksunluk sendromunun ortaya çıkmasını kolaylaştırır.

İç Salgı Bezlerine Etkileri

Hipofiz Sistemi

Alkol hipofiz sistemini bozarak testosteron salgılanmasını azaltır, göreceli olarak örstrojen düzeyleri yükselir (bu arada kronik karaciğer hastalığı varsa östrojenin yıkımı aksayacağından düzeyleri daha da yükselecektir) Endokrin sistemin dengesinin bu biçimde bozulması erkeklerde sperm üretimini azaltacak, libido kaybına neden olacak, emptans ve testislerin küçülmesine yolaçacaktır. Ostrojen düzeylerine bağlı olarak göğüslerde büyüme de görülebilir. Kadınlarda adet düzensizliklerine ve adet kesilmesine yolaçacaktır.

Alkol kullanımı kesildiğinde hipofiz sisteminin normale dönmesiyle birlikte kadınlar ve erkeklerdeki klinik bulgular geriler.

[emrek]

Alkolün Gebelik ve Fetus Üzerindeki Etkileri

Gebelikte Alkol Kullanımının Etkisi

Hamileliklerinde alkol kullanmayı sürdüren kadınların çocuklarında, fetal alkol sendromu olarak
adlandırılan bozukluklar görülebilir. Yeni doğanın gelişmesinin geri olması, merkezi sinir sistemi
bozuklukları, yüz anomalileri ve kalp anomalileri bu sendromun özellikleridir. Alkolün direk fetusu etkileyerek bu doğumsal bozukluğa yol açtığı düşünülmektedir. Özellikle gebeliğin ilk üç ayındaki alkol kullanımlarının çok önemli olduğu vurgulanır.

Psikiyatri içinde alkolizmin sınırları belirlenmiş olduğu halde, oluşumu ve süreci hakkında derin görüş ayrılıkları vardır. Alkolizmin hastalık modeli ortaya konana kadar bu görüş ayrılıkları kuramsal yaklaşımların dayandıkları nedensel etkenlerin farklılığından ortaya çıkıyordu. Davranışların biyokimyasal temelleri üzerinde duran bilimadamları alkolizmin açıklamasını yine biyokimyasal yaklaşımlarla ortaya koyarken diğer bir grup örneğin gelişimsel faktörlerin önemini ortaya koymaktaydı.

Psikiyatri içinde tanımlanan diğer bozukluklar içinde varolan bu sorunla beraber alkolizm, bilim adamları içinde dahi halen üzerindeki ahlaki yargılardan tam olarak kurtulamamıştır. Diğer pekçok psikiyatrik bozukluk için halledilmiş olan bu sorun alkolizmin kuramsal yaklaşımları içinde halen izlerini korumakta, kuramların şekillenmesinde az ya da çok etkili olmaktadır.

Psikiyatrinin, farklı kuramlarını bağdaştıramadığı bu dönemde oluşum düzeneklerini ikinci plana atarak bozuklukları yalnız görünüş biçimiyle tanımlama yaklaşımı tıp biliminin geleneklerine pek uymasa da psikiyatrinin en azından pratik sürecine işlerlik kazandırmış gibi görünmektedir. Alkolizm de diğer tüm psikiyatrik bozukluklar gibi bu yaklaşımdan nasibini almış tanımlayıcı yaklaşım içinde kendine bir yer bulmuştur. Tanımlayıcı yaklaşım içinde en azından son onbeş yıl için alkolizme dair ahlaki yargılardan uzak durulmuştur. Bu özellikle alkolizm için önemli bir kazanımdır.

Bu kazanım kendi kendine gerçekleşmemiştir. Alkolizm diğer tüm psikiyatrik bozukluklar içinde çok özel bir şeyin gerçekleşmesine önayak olmuştur. Alkolizmden yakınan insanlar biraraya gelerek kendi hastalıklarını tanımlamışlar ve kendi kendilerini tedavi etmeye başlamışlardır. Alkolizmin psikiyatri içinde, kaderini değiştiren tam da bu olmuştur. Bu sayede hekimler alkolizme bakışlarını ve onun hakkındaki yargılarını gözden geçirme zorunluluğu hissetmişlerdir.