Çocuklarda Flor Kullanımının
Yarar ve Zararlarının Değerlendirilmesi
BurcuAVCI*, Serpil UĞUR BAYSAL **, Gülbin GÖKÇAY **
Çocuklarda Flor Kullanımının Yarar ve Zararlarının Değerlendirilmesi
Vücut için gerekli temel elementlerden biri olan flor, top- rak, su, hava ile bitkilerde ve hayvansal dokularda değişik miktarlarda bulunan bir halojendir. Ciddi anlamda eksikli- ğe bağlanacak sorunlara rastlanmasa da diş çürüklerinin flor eksikliğiyle ilgisi vardır. Ancak, flor alınmadığı halde, ağız içi hijyene ve beslenmeye özen gösterildiğinde çürük oluşmayabilir. Bu durum, flor alınmasının kesinlikle bir gereksinim değil, koruyucu bir özellik olduğu düşüncesini ön plana çıkartmaktadır. Vücuda fazla miktarda flor alımı- nın bazı riskleri bulunmaktadır. Sağlıklı çocuklarda flor desteği, günümüzde sıkça tartışılan konular arasındadır. Bu makalede, flor kullanımının çocuk sağlığına ve gelişi- mine sistemik etkileri ile diş gelişimine etkileri kanıta dayalı veriler ışığında değerlendirilmektedir.
Anahtar kelimeler: Florür,diş, çocuk
Analysis of the Benefits and Detriments of Using Fluoride Supplements for Children
Fluoride is a hallogen which is one of the necessary ele- ments for human body and occurs in variable concentrati- ons in the atmosphere, earth, water, plants and animal tissues. Fluoride deficiency, is not a serious health problem but incidence of tooth caries is releated to the low fluoride concentration in water; on the other hand, cleaning of mouth, teeth and tongue after each feeding, constitutes the backbone for the prevention of tooth caries. There are some risks of getting immoderate fluoride. Fluoride supp- lementation is still among the issues which is commonly debated. In this article, the systemic effects of using fluori- de on child health and development was reevaluated under evidence based data.
Key words: Fluoride, tooth, child J Child 2009; 9(1):8-15
GİRİŞ
Bin sekiz yüz seksen altıda Henri Moissan tarafından keşfedilen flor elementi adını Türkçede “akmak” (to flow) demek olan, Latince “fluere” sözcüğünden almıştır. Saf flor elementi korozif, mat yeşilimsi-sarı renkte bir gazdır. Bilinen en reaktif elementlerden olup, oksijen ve asal gazlar dışında tüm elementlerle florür bileşiklerini oluşturur; birçok organik ve inor- ganik madde ile reaksiyona girer. En önemli minera- li fluorid ya da florspati (florspar) denilen kalsiyum florür (CaF2)’dür. Flor ve bileşikleri II. Dünya Savaşı’ndan sonra ticari olarak kullanılmaya, nükleer enerji programları ve atom bombası projesi nedeniyle yüksek miktarlarda üretilmeye başlanmıştır.
Alındığı tarih: 05.09.08 Kabul tarihi: 13.10.08 * İ. Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Arş. Gör. Dr. ** İ. Ü. Çocuk Sağlığı Enstitüsü; İstanbul Tıp Fakültesi Sosyal Pediatri Bilim Dalı, Prof. Dr.
Florun, florspar (CaF2), kriyolit (Na3AlF6)ve flora- patit [Ca10F2(PO4)6]gibi bileşiklerin su ortamında çözünmesi ile sularda (-1) değerlikli iyon halinde bulunduğu bildirilmiştir (1).
Sağlıklı çocuklarda flor desteği, günümüzde sıkça tartışılan konular arasındadır. Bu derlemede amaç, flor kullanımının çocuk sağlığına ve gelişimine siste- mik etkileri ile diş gelişimine etkilerini kanıta dayalı veriler ışığında değerlendirmektir.
Florür iyonunun çevrede bulunuşu
Yüzeysel sularda florür iyonunun yoğunluğu genelde 0.01-0.3 ppm (mg/L) arasındadır. Yeraltı sularındaki florür iyonu yoğunluğu akiferin jeolojik, kimyasal ve fiziksel özelliklerine, toprak ve kayaların porozite ve asiditesine, sıcaklığa, diğer kimyasal elementlerin hareketine ve kuyuların derinliğine bağlıdır. Yeraltı sularında, florür iyonuna 1 mg/L’den az olan kon- santrasyonlardan 48 mg/L’ye konsantrasyonlara kadar rastlanmıştır. Çevredeki florür iyonu yüksek konsantrasyonda florür içeren gübre, tuğla, çimento,elektronik, cam, alüminyum, demir çelik gibi endüst- rilerin atık sularından kaynaklanmaktadır. Deniz suyunda bulunması nedeniyle balık ve diğer deniz ürünleri flor açısından zengin kaynaklardır. Sert sularda flor yüksektir. Çay, bitkiler içerisinde en fazla flor bulundurandır. Bir fincan çay 0,10-0,12 mg flor sağlar. Diğer bitkiler de yetiştikleri toprağın özelliği- ne bağlı olarak değişik miktarlarda flor içermektedir- ler. Et, sakatat (karaciğer, böbrek), ıspanak, elma, yumurta, tavuk, pirinç, yulafta flor vardır. Diş ve kemik yapısında toplam 2-3 g flor bulunur. Kanda 100 ml’de 0.3 mg kadar flor vardır (1).
Diş sağlığında florun yeri
Diş çürüğü temelinde kalıtımsal, çevresel etkenler, tükürük yapısı, diş sağlığına önem verilmemesi gibi nedenler yatar. Erken çocukluk çağı çürükleri, diş çürüklerinin % 5’inden sorumludur. Diş çürüğüne yol açan ana nedenlerin Streptococcusmutans ve uygun- suz beslenme olduğu, bu bakterinin, sıklıkla anneden çocuğa geçtiği bilinmektedir. Bunun için kritik dönem 6-31 aylar arasıdır. Bu nedenle, annenin ağız florasını düzenleyecek yaklaşımların diş çürüğü yaygınlığını dolaylı olarak azalttığı öne sürülmektedir (2). Diş sağlığında birincil korumanın önemi büyüktür. Bu amaçla, ilk sütdişinin çıkmasıyla ya da çocuk 12 aylıkken diş hekimi kontrolü yapılmalıdır. Anne- babalara, ilk dişin çıkmasından önce ağız temizleme- sine başlamaları önerilmelidir. Bunun için, temiz bir ıslak tülbent kullanılabilir (2,3). Bakterilerle savaşan hücreler ve enzimler içeren anne sütü, diş çürüğünü de önleyici etkiye sahiptir (4). Daha sonra kullanılabilecek fissür örtücüler, dişlerin birbirine bakan yüzeylerinde çukur ve yarıkları kapa- tarak %80’e varan oranlarda çürüğü azaltır. Bu uygu- lamanın, yalnızca düzgün yüzeye yerleşebilen flora göre daha etkili olduğu düşünülmektedir (5). Sekiz-on yaşlarından sonra, dental plağı uzaklaştırmak için diş arası ipi ve fırçası kullanımı yararlıdır. Karbonhidrat- lar sık tüketilmemelidir (4,5).
Birincil korunmada sık kullanılan flor uygulaması
dönemde insan vücudundaki birikici etkilerini öğren- memize olanak sağlayan su florlama çalışmaları tar- tışılagelmiştir. Koruyucu amaçlı sistemik flor kulla- nımına ABD’de FDA (Food and Drug Administra- tion) kurumunun onay vermediği belirtilmektedir (6). Bunun nedeni, flor eksikliğine bağlı bir sağlık soru- nunun olmamasıdır. Günlük alınması gereken belirli bir miktar da yoktur. Sudaki flor yoğunluğunu belir- lemek ve bunu sürekli belirli bir düzeyde tutmak oldukça zor bir işlemdir. Kişilerin besinlerle ne kadar flor aldıkları ve ne kadar su içtikleri değişken oldu- ğundan fazlalığına yol açması olasıdır. Günde 1.5-4.0 mg alınması yeterli bir miktardır. Flor katılmayan su ile günde 0.35-1.5 mg alınırken, flor katılmış su ile 2-3 mg alınmaktadır.
Sistemik etki eden, ağızdan flor kullanımı, altıncı aydan ya da ilk sütdişinin çıkmasından başlayarak diş fırçalamaya başlayıncaya ya da kalıcı diş kalsifikas- yonunun tamamlandığı 16 yaşa kadar önerilmekte- dir (7,8). Ağızdan flor verilirken, içme suyundaki flor düzeyi ve çocuğun yaşı temel alınmaktadır. Sudaki flor iyonu düzeyi 0,7 ppm’in üzerindeyse flor uygu- lanmamalıdır. İçme suyunda flor 0.3 mg/L’den fazla ise üç yaşın sonuna kadar ek flor verilmez. Altı yaş- tan itibaren çocuklar, ağızda çalkalamayı öğrendikten sonra flor ilaçları yerine ağız veya diş suyunu kulla- nabilirler. Aşağıdaki tablolarda gösterilen doz şema- larına göre uygulamanın düzenlenmesi önerilmekte- dir (9) (Tablo1). İstanbulluların içmek için kullandığı sulardaki flor düzeyleri Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından belirlenen optimal düzeylerden (0.7-1.2 ppm) olduk- ça düşüktür (10) (Tablo2). Piyasada satılmakta olan içme sularındaki flor miktarını araştırdığımızda 0.025-1.08 arasında değiştiği gözlenmiştir. İçme sularındaki flor miktarının içme suyu markasına göre de değiştiği saptanmıştır (11)(Tablo3). Bu bilgilere dayanarak, İstanbul’un hemen her ilçesinde oturan çocuklara flor desteği yapılması gerekiyor gibi görün- mektedir. Bu desteği yapmadan önce, kullanılan
Tablo1. Amerikan Pediatri Akademisi’nin önerdiği sudaki florür oranlarına göre florür desteği dozları.
konusunda tartışmalar bulunmaktadır. Birçok çalış- mada sistemik flor uygulamasının bir yararı gösteri- lememiş, hatta, çok sayıda vakada istenmeyen etkile- re neden olan ve geniş kitleler üzerinde florun uzun
Yaş
3-6 yaş
6-16 yaş
<0.3 ppm
0.25 mg/gün
0.50 mg/gün
1.00 mg/gün
0.3-0.6 ppm
0.25 mg/gün
0.50 mg/gün
Tablo2. İSKİ (İstanbul su ve kanalizasyon işleri) İstanbul su kalitesi raporu.
Tablo 3. Piyasada satılan çeşitli ambalajlı su örneklerinde belirtilen su florür düzeyleri.
Tablo4. Diş florozisi sınıflaması.
Ticariad-suyun alındığı yöre (ambalaj)
Sınıf
Diş minesinin durumu
Düzgün, parlak, yüzeyi solmuş, krem rengi-beyaz arası, yarı saydam
Özkaynak Sırmakeş
0.06
0.19
Başlangıç Birkaç beyaz benek veya beyaz leke
Saka Şerefiye su Nestle Erikli
Akmina (Danone) Aytaç
Turkuaz
Hamidiye fluorürlü Hayat
Kristal Niksar Özpınar Pınar
0.07
0.02
0.15
0.088
0.58
0.08
<0.05
0.70
0.05
0.10
0.85
0.50
0.14
Çok az
Az
Orta Şiddetli
Diş yüzeyinin %25’inden az kısmında, küçük, opak ve kağıt beyazlığında benekler
Diş yüzeyinin %50’sinden az kısmında opak alanlar
Tüm diş yüzeyinde etkilenme, sivri yüzeylerde göze çarpan bir yıpranma ve kahverengi lekeler, Tüm diş yüzeyinde leke veya oyuk biçiminde kalıcı kahverengi lekeler
Sultan Taşdelen Yaşamsu Şekersu
Uludağ Maden Suyu Özkaynak Maden Suyu
0.07
0.025
0.05
0.18
1.08
0.870
dığı tabloda çürük diş oranlarında bir fark olmadığı belirtilmiştir (15-19) (Tablo5). ABD’nin kentsel alanla- rında uzun süreden beri florlu su kullanılmasına rağ- men, çürük oranı önemli ölçüde yüksek bulunmuştur. Aslında, ilk atom bombası yapılırken, bomba progra- mı araştırmacılarının New York’ta 1945’ten 1956’ya sudaki flor düzeyinin ve su dışındaki flor kaynakları- nın (diş macunu, balık, çay, vb.) ne ölçüde tüketildi- ğinin bilinmesi gerekmektedir. İçme sularında bulunan flor iyonunun sağlık üzerin- deki etkileri anlaşıldıkça florür iyonu standartlarında da zaman içinde gelişmeler olmuştur. ABD’de ve Avrupa ülkelerinde suları florlama çalışmaları sonu- cunda çocukların % 85’inde çürüğün fissür ve çukur- larda başladığı, florun diş çürüğünün bu en yaygın nedenini önleyemediği belirlenmiştir (12). Suların flor- lanması durdurulduğunda diş çürüğü oranlarında beklenenin aksine artış olmadığı, hatta önemli bir azalma olduğu fark edilmiştir (13). ABD’de içme sula- rının 2/3’si florlanmış durumdadır. Su florlama çalış- malarının başladığı 1930 yılından itibaren florlu su tüketen çocukların ortalama % 48’inde dental floro- zis görüldüğü bildirilmiştir (14). DSÖ’nün florlanmış ve florlanmamış su ve tuz kullanan ülkeleri kıyasla kadar halkın içme suyunu florlamanın sağlık üzerin- deki etkilerini gösterecek ABD’nin en geniş çalışma- sının planlanmasında ve tamamlanmasında bir lider rolü oynamaları akıllarda şüpheler de uyandırmakta- dır. Bu çalışmada florun, insan santral sinir sistemi ve diğer sistemler üzerindeki kronik etkilerinin araştırıl- ması mı amaçlanmıştı?
Florun insan sağlığı üzerine olumsuz etkileri
Günlük 2 mg ve üzerinde flor tüketimi, hafif dereceli florozis gelişimine neden olmaktadır. Bu durum, bazı vakalarda 1 mg flor alımında da ortaya çıkmıştır (20). Li ve ark. (21), endemik florozis görülen bölgelerde yaşayan çocuklarda zekâ düzeyinin düşük olduğunu belirtmişlerdir; bunu, bebeğin embriyo veya sütço- cukluğu evresinde yüksek düzeyde florla karşılaşma- sına bağlamışlardır.
Tablo5. DSÖ-florlanmamış ve florlanmış su ve tuz kullanan ülkelerden elde edilen sonuçlar, 2004.
12 yaşında DMFT (Çürük, Kayıp&Dvaka) Durumu
Şekil 1. İçme suyu kaynaklı endemik florozis hastalığının görüldüğü ülkeler57.
WHO,OralHealthCountry/AreaProfileProgrammeDepartmentofNoncommunicable Diseases Surveillance/Oral Health WHO Collaborating Centre, Malmö University, Sweden http://www.who- collab.od.mah.se/euro.html
Yenidoğmuş farelerde, kronik flor zehirlenmesinin fare beyninde anlamlı nörodejeneratif değişikliklere yol açarak öğrenmeyi ve belleği zayıflattığı, anormal davranış biçimlerine neden olduğu, tüm vücut fizyo- lojisini bozduğu düşünülmüştür (22).
Florozis
Mine oluşumu döneminde, belli bir süre optimal dozun üstünde flor alımı ince beyaz çizgilerle başla- yarak, tebeşirimsi, opak mineye kadar değişen klinik tablolar yaratmaktadır. Mine yüzeyinde hasara bağlı çukurcuklar oluşmaktadır (23). Diş florozisi sınıflama- sı Tablo 4’te yer almaktadır. Florozisin, bir mine displazisi olduğu belirtilmiştir. Bu hastalığın genelde içme sularında 1-1.5 ppm (mg/L)’den fazla flor bulunan bölgelerde görüldüğü açıklanmıştır. Renklenmenin, opak noktalardan, vakanın ağırlığına göre sarıdan kahverengi şeritlere kadar değişebildiği vurgulanmıştır (2) (Şekil 2). Dental florozis, dişin gelişimi sırasında florun sindirim yoluyla aşırı alımı ile oluşan, geri dönüşsüz bir durumdur. Bu durum, bir çocuğun yüksek düzeyde florla karşılaştığının ilk görünebilir işaretidir (7). Teotia ve ark. (24) aşırı flor alımının ve diyette kalsi- yum eksikliğinin, diş matriksinden kalsiyum kaybına neden olduğunu ve kavite oluşumunu hızlandırdığını saptamıştır.
Florozis vakalarının şiddetinin, emilen flor miktarı ile doğrudan ilişkili olduğu belirtilmiştir. Bin dokuz yüz kırk iki yılında, ABD’de 97 yerleşim yerinde Dean (25), yaptığı geniş kapsamlı incelemeler sonu- cunda, florozisli dişlere rastladığını açıklayarak leke- li mineyi başlatan en az florür iyonu miktarını 1 mg/L olarak bulduğunu açıklamıştır. Dişin erupsiyonundan birkaç yıl sonra dış kaynaklı kahverengi boyanmalar oluşabildiği ve florozis vakalarında renklenmelerin simetrik olduğu bildirilmiştir. Yüksek flor konsant- rasyonlarının, ameloblastlarda metabolik bozukluk- lara yol açarak matriks oluşumunu bozduğu ve kalsi- fikasyonu azalttığı ileri sürülmüştür. Florozisin, en çok, kalıcı dişleri, özelikle premolarları ve üst kesici- leri etkilediği, bu dişleri sırasıyla, ikinci molarlar, kaninler ve birinci molarların izlediği, en az etkile- nenlerin mandibuler kesiciler olduğu belirtilmiştir. Florozisin ağız içi dağılımının, mine oluşumunun süresine, mine oluşumunun başladığı ve tamamlandı- ğı yaşa ve dişin sürme yaşına bağlı olduğu gözlen- miştir. Ülkemizde flor yoğunluğunun çok yüksek olduğu durumlarda sütdişlerinin de etkilenebildiği açıklan- mıştır. Türkiye’de, tipik florozis bölgeleri Isparta, Havza, Vezirköprü-Samsun, Doğu Beyazıt-Ağrı’dır (3,25). Bu bölgelerde, içme suyunda yapılan düzenle- meler ile günümüzde, 40 yaş üzerindeki bireylerde bu tür vakaların hemen hiç görülmediği bildirilmek- tedir. Şekil 1’de, florozis ile savaşan 25 ülkeden biri olan Hindistan’da altı milyonu çocuk 62 milyon bire- yin, Meksika‘da beş milyon bireyin florür iyonundan etkilendiği gösterilmektedir (21,26). Anne sütü, aynı zamanda dişlerde florozis gelişimine karşı koruyucudur (27).
Akut flor zehirlenmesi
Çocuklarda florun toksik dozunun 0.1-0.3 mg/kg, minimum letal dozun 5 mg/kg, letal dozun 15 mg/kg olduğu belirtilmiştir. Araştırmacılar, doz aşımı olan bireylerde, mide bulantısı, kusma, ishal, siyah, katran gibi dışkılama, karın ağrısı, tükürük salgısında artış, göz yaşarması, burun ve ağızdan mukus gelmesi, terleme, baş ağrısı, kırıklık, baygınlık, uyku hali görüldüğünü, bunların ardından konvülsiyon, ekstre- mitelerde kasılma, tetani, tremor, kardiyovasküler bozukluk, aritmi, sol ventrikül fonksiyon bozukluğu, dilate kardiyomiyopati, hipotansiyon, silik nabız, yüzeyel solunum, solunumsal asidoz, elektrolit den- gesizliği, hipokalsemi, hiperkalemi ve bilinç kaybı olabileceğini belirtmiştir. Gastrointestinal semptom- ların 1-5 mg/kg alımında ortaya çıktığı vurgulanmış- tır. Buna örnek olarak, 10 kg’lık bir çocuğun 45 g’lık bir erişkin diş macununu (bir tüp) yemesi veril- miştir. Doz aşımı 16 mg/kg doz olduğunda çocuk ölümleri rapor edilmiştir. Tedavide, kalsiyum tuzları (250 ml suda 10 mg kalsiyum glukonat), gastrik lavaj uygulaması yer almaktadır. Bu vakalarda, çok fazla süt tüketiminin başlangıçta uygulanacak etkili bir önlem olabileceği vurgulanmıştır (28-32).
Süregenflor zehirlenmesi
Süregen flor zehirlenmesi sonucu, insan ve hayvan- larda başlıca, enzim inhibisyonu, hipokalsemi, kardi- yovasküler kollaps ile birlikte iskelet sistemi ve diş- lerde lezyonlar, kemik ağrısı, kemik kırıkları, ciltte kızarıklık, ağız ve dudaklarda yaralar görüleceği açıklanmıştır. Florozis sonucu karaciğer, böbrek, kalp, kas, sinir, gastrointestinal kanal ve iskelet siste- minde patolojik değişiklikler, infertilite, erken puber- te olabileceği belirtilmiştir (33). Suyun florlanmasında silikoflorürler kullanıldığında, çocuklarda kurşun emiliminin de arttığı, IQ düşüklüğü, kemik kırıkları, tiroid işlev bozukluğu ve alerjik belirtilerin ortaya çıkabildiği gösterilmiştir (34). Bu maddelerin güveni- lirliğinin hiçbir hayvan ya da insan deneyi ile test edilmediği belirtilmektedir.
Varner(35) tarafından,1 ppm flor içeren su ile hayvan- larda yürütülen çalışmalarda, nikotinik asit reseptör- lerinde ve lipid içeriğinde azalma, antioksidan savun- ma sisteminde zayıflama, hipokampus ve purkinje hücrelerinde hasar, alüminyum emiliminde artış, beta amiloid plak şekillenmesi (Alzheimer’ın temel beyin bulgusu), iyot eksikliği ile tetiklenen lezyonlar, pine- al glandda flor birikimi belirlenmiştir. Endemik bir florozis bölgesinde, abortus sonucu incelenen on beş fetus, endemik olmayan bölgelerdekiler ile kıyaslandığında, nöron dansitesinde ve farklılaşmamış nörob- last sayısında artış gözlendiği, ortalama nöron hacmi ve mitokondri yoğunluğunda azalma olduğu saptan- mıştır (26). Araştırmacı, florun plasentayı geçmediği söylenmesine karşın bu araştırmada böyle bir şeyin kesinlik taşımadığını açıklamıştır.
Hayvanlar üzerinde yapılan çalışmalar, özellikle total eritrosit sayısı ile hemoglobin ve hematokrit değerle- rindeki azalmanın kronik flor zehirlenmesi ile ilişkili olabileceğini göstermiştir (36). Çin’de, flor desteği çalışmaları sonucunda, düşük doz florla karşılaşma- nın çocuklarda azalmış IQ ile ilişkili olduğu belirlen- miştir (34). Ermiş ve ark. (37), Türk çocukları üzerinde yaptıkları çalışmada, sudaki flor düzeyini artırmanın ağız hijyeni kötü olan çocuklarda çürük riskini azalt- madığını ve dental florozis yaygınlığını artırdığını belirlemiştir. Olgar ve ark.’nın (38) çocuklarda süregen florozisin kalp üzerine etkilerini araştırdıkları çalış- mada, endemik florozis bölgemiz olan Isparta’da dişlerinde florozis belirlenen 35 çocukta, ağır floro- zisli grupta daha belirgin olmak üzere, hipokalsemi, hipernatremi, düşük T4 düzeyi, uzun QT bulguları belirlenmiş, vakaların izlemi önerilmiştir.
Fluoridin diş çürüklerinden korunmada kullanımı
Diş çürüklerinin önlenmesinde ve kontrolünde en etkili yöntemlerden birinin flor uygulaması olduğu belirtilmiştir. Flor, ilerleyici bir biçimde diş minesiy- le birleşmesi nedeniyle, mine dış tabakalarının sert- leşmesine, yapılarının ve bileşimlerinin değişmesine yol açar. Minenin demineralizasyon sürecini inhibe ederek remineralizasyonunun, çürümeye yol açan maddelere karşı direncinin artmasını sağlamakta, plaktaki asit üretimini azaltmaktadır (8). Su kaynakla- rında florlamanın yapılmadığı ve içme suyundaki florür düzeyinin 0.7 ppm’in altında olduğu durumlar- da flor uygulaması önerilmektedir. Yüksek riskli bebeklerin çevreden aldıkları flor da göz önüne alına- rak uygun flor desteği verilebilir. Anne babasında her kadranda çürük, dolgu ya da kayıp diş bulunan bebekler yüksek riskli kabul edilirler.
Günümüzdeki flor araştırmaları, dişlerin sürmesin- den önce alınan sistemik florun etkisinden çok, dişle- rin sürmesinden sonra ağız içine uygulanan lokal florun dişlerin oluşumu ve mineralizasyonu sırasında mine apatit kristali yapısına girerek mine yapısını
güçlendirdiğini, ancak fluoridden zengin mine yüze- yinin zamanla yavaş yavaş kaybolabilmesi nedeniyle, diş çürüklerine karşı sürekli ya da uzun süreli bir direnç sağlamadığını vurgulanmıştır. Fluoridin çürük önleme mekanizmasına ilişkin güncel görüşler, lokal uygulamalar sonrasında plak sıvısında yer alan fluo- ridin minenin demineralizasyonunu yavaşlattığı ve presipitasyon fazını desteklediği yönündedir; ayrıca, lokal fluorid uygulamalarıyla diş yüzeyinde kalsiyum fluorid kristallerinin oluştuğu, pH düştüğündeyse bu kristallerin erimesiyle ortama salınan fluoridin çürük atağını kontrol ettiği belirtilmiştir. Bu şekilde, kalsi- yum fluorid kristalleri, pH kontrolünü sağlayan bir fluorid salınım sistemi olarak tanımlanmıştır. Son olarak, fluorid, dişin taç kısmının morfolojisini etki- leyerek çukur ve fissürleri sağlamlaştırır. Lokal ola- rak uygulanan fluoridin çürük önlemede etkin bir rol oynadığı saptandığından uygulanması ve reminerali- zasyonu sağlayacak yeterli düzeyde fluoridin mine- plak yüzeyinde bulunmasının sağlanması gerektiği belirtilmiştir (3,39-41).
Sistemik kullanımda farmakokinetik özellikleri
Florür iyonu, inorganik tuzlardan doğrudan ve sod- yum florür gibi yüksek çözünürlükteki tuzlardan maksimum hızla emilir. Plazma doruk düzeylerine bir saatten kısa sürede ulaşır, biyoyararlanımı hemen hemen % 100’dür. Flor, vücuda yaygın olarak dağılır; ancak kemik ve diş gibi sert dokular tarafından tutu- lumu daha fazladır. Vücuttan atılımı büyük oranda böbrekler aracılığıyla az bir miktarda dışkıyla ger- çekleşir. Tükürükteki düzeyleri 0.6:1’lik bir oranla, plazma düzeyleriyle doğrudan bağlantılıdır. Plazma- daki flor, anne sütüne çok az geçiş göstermektedir. Kalsiyum, alüminyum, ya da magnezyum içeren pre- paratlar, süt ve süt ürünleri, flor iyonlarının emilimini azaltabilir. Flor preparatı, doğrudan dil üzerine uygu- lanabilir, meyve suyuyla karıştırılabilir (3,8).
Lokal fluorid uygulamaları
Günümüze kadar, florun çürük önleyici etkisinin, sistemik verilen florun diş içindeki mineral bileşimi- ne katılarak, dişler çıkmadan önce ve gelişirken etki- li olduğu düşünülmekteydi. Şimdiki kanıtlar ise daha çok, dişler çıktıktan sonra topikal etkisinin daha iyi olduğu yönündedir (42-44). Dişin çürük oluşumuna direncini artırmak için topikal olarak uygulanabilen halojen, (direnci artırma nedeni, diş dokusunun yapı- sında bulunan kalsiyum hidroksitin yapısını kalsiyum florit olarak değiştirmesidir) diş yapısı için yararlı bir elementtir. Ağızdaki mikroorganizmaların yaşamsal enzimlerini (glikozil transferaz, enolaz vb.) inaktive eder, glikolitik yolla gerçekleşen asit üretimini azal- tır, ayrıca dişte bulunan hidroksiapatit kristallerine girerek oluşturduğu florapatit kristalleri dişi daha iyi korur. Dişin üstündeki “hidrasyon örtüsü” denilen tabakaya da katılarak dişleri güçlendirir.
toplamaya ve verilerin değerlendirilmesine katkıla- rından dolayı Dr. Ahmet Uçar’a ve Prof. Dr. Işın Ulukapı’ya teşekkür ederiz.
Fluoridli diş macunlarının, diş çürüklerini önlemede etkin bir rol oynadığı saptanmıştır. Her gün, düzenli olarak fluoridli diş macunlarının kullanılmasıyla diş çürüklerinde en az % 20-40 oranlarında azalma kaydedildiği bildirilmektedir. Diş macunları değişik dozlarda fluorür içermektedir. Günümüzde diş hekimleri, 11 yaş üstü çocuklarda 1500 ppm, 6-11 yaş arası çocuklarda 1000 ppm (particles per million: 1 mg F/g macunda), bir-beş yaşlar arası ise 250-500 ppm fluo- rid içeren diş macunlarının kullanılmasını önermek- tedirler. Küçük çocukların uygulanan diş macunları nın % 30’unu yutabileceği göz önüne alınarak, kulla nılacak miktarın anne-baba kontrolünde diş fırçasına yerleştirilmesi gereklidir. Bu miktar, çocuğun tırnağı boyutunda olmalı, çocuk ağzını fırçaladıktan sonra mutlaka çalkalaması, ardından tükürmesi istenmeli- dir. Dişler günde en az iki kez, ideal olarak her yemekten sonra macun kullanarak iki dakika fırça- lanmalıdır (3,41).
Fluoridli ağız gargaralarının, genellikle okul dönemi çocuklarında günlük ya da haftalık programlar içinde uygulandığında diş çürüklerinde % 20-40 oranlarında azalma oluştuğu bildirilmiştir (3). Yüksek çürük riski taşıyan okul dönemi çocuklarında kullanılması yararlıdır. Altı yaşından küçük çocuklarda yutma tehlikesi olduğundan önerilmemektedir. Her gün, % 0,05 NaF solüsyonunun kullanılmasıyla alınan etkinin % 0,2 NaF solüsyonunun haftalık kullanılmasıyla alınan etkiden daha iyi olduğu da vurgulanmaktadır. Fissürleri koruyan fluorid vernikleri, fissür çürükleri- ni % 50-70 oranında azaltır. Fluorid lakları ve jelleri de diş doktoru denetiminde uygulanmalıdır (40-44). İlk zamanlarda anne-baba, bilinçli olduğu zaman çocu- ğun kendisi, ağız temizliğine özen göstermelidir. Anne babalar bu konuda örnek olmalıdırlar.
KAYNAKLAR
1. Beyhan, M. Atık çamurlar ve doğal malzemeler ile sulardan florür iyonu gideriminin araştırılması. Doktora Tezi, YTÜ Fen Bilimleri Enstitüsü, İstanbul. 2003. 2. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Recomm Rep 2001; 50:8. 3. İÜ. Diş Hekimliği Fak. Pedodonti AD. Prof. Dr. Oya Aktören,www.istanbul.edu.tr/dishekimligi.com.tr,2006. 4. Loesche W5, “Nutrition and Dental Decay in Infants”. 1985; 21:15-20.
5. WestonA, PriceD. Nutrition and Physical Degeneration. London 2003; 5:55-61.
6. Fluoride Action Network/infofluoriealert.org, 2002.
7. Scholle R. Editorial: Preserving the perfect tooth. Journal of the American Dental Association 1984; 108:448.
8. BrothwellD, Limeback H. Breastfeeding is protective aga-inst dental fluorosis in a nonfluoridated rural area of Ontorio, Canada. Journal of Human Lactation 2003; 19:386-90
9. Mangels AR, Messina V. AAP Committee on Nutrition. Fluoride supplementation. Pediatrics 1986; 77:758. 10. http://www.iski.gov.tr/
11. YalvaçS, Aydın A. İstanbul’un çeşitli ilçe ve belde belediye- lerinde kullanılan şebeke, çeşme, kuyu ve istasyon sularındaki florür düzeyleri. Türk Pediatri Arşivi. 2000; 35:78-86. 12. Kunzel W, Fischer T, Lorenz R, Bruhmann S. Comm Dent Oral Epidemiol 2000; 28: 382-9 . 13. http://www.fluoridealert.org/health/teeth/caries/who-dmft.html
14. Rudolph CD. Centers for disease control and prevention.
Recommendations for using fluoride to prevent and control dental caries in the United States. MMWR 2001; 50.
15. Hileman B. New Studies Cast Doubt on Fluoridation Benefits. Chemical&Engineering News. May 8, 1989: 25-8. 16. GrothE. TwoIssues of Science and Public Policy Air Pollution Control in the San Francisco Bay Area, and Fluoridation of Community Water Supplies. Ph. D. Dissertion, Biologial Sciences, Stanford University 1973; 44:345-7. 17. Evans DJ. A study of the developmental defects in enamel in 10-year old high social class children residing in a nonfluori- dated area. Comm Dent Health.1991; 8:31-8. 18. National Research Council. Fluoride in drinking water: A Scientific Reiew of EPA’s Standards. National Academies Press, Washington D.C. 2006; 1:186. 19. WarrenJJ, Levy MS. A review of fluoride dentri frice related to dental fluorozis. Pediatr Dent 1999; 21:4-6. 20. Ekanayake L, van der Hoek W. Prevalance and distribution of enamel defects and dental caries in a region with different concentrations of fluoride in drinking water in Sri Lanka. Int
Teşekkür:Makalenin hazırlanması aşamasında veri
ligence in children. Fluoride 1995; 28:189-92.
22. ShivarajashankaraYM,ShivashankaraAR,Gopalakrishna Bhat P, Muddanna Rao S, Hanumanth Rao S. Histological changes in the brain of young fluoride-intoxicated rats, Karnataka, India. Fluoride Res 2002; 35 No. 1: 12-21. 23. Bohaty BS, Parker VA, Seale NS. Prevalance of fluorosis like lesions associated with topical systemic fluoride usage in an area of optimal water fluoridation. Pediatr Dent 1989; 11:125-8. 24. TeotiaSPS, Teotia M. Dental Caries: A Disorder of High Fluoride and Low Dietary Calcium Interactions. 30 years of personal experience. Fluoride 1994; 27:59-66. 25. Fidancı UR, Salmanoğlu B, Maraşlı S. Iç Anadolu bölgesin- de doğal ve endüstriyel florozis ve bunun hayvan sağlığı üze- rindeki etkileri. J Veterinary and Animal Sci 1998; 22:537- 44. 26. Du L. The effect of fluoride on the developing human brain. Chung-hua Ping Li Hsueh Tsa Chih 1992; 21:218-20. 27. BrothwelD, Limeback H. Breastfeedingis protective against dental fluorosis. J Human Lactation 2003; 19:386-90. 28. Whitford GM. The physiological and toxicological characte
ristics of fluoride. J Dent Res 1990; 69:539-49.
29. Gessner BD, et al. Acute fluoride poisoning from a public water system. New England J Med 1994; 330:95-9. 30. Akiniwa, K. Re-examination of acute toxicity of fluoride. Fluoride 1997; 30:89-104. 31. Guan Z, Wang Y, Xiao K. Changes of coenzyme Q content in brain tissues of rats with fluorosis. Zhonghua Yu Fang Yi Xue Za Zhi 1997; 31:330-3. 32. Borke JL, Whitford GM. Fluoride ingestion decreases Ca uptake by rat kidney membranes. J Nutr 1999; 129:1209-13. 33. Bucher J, Yiamouyiannis J. Testimonybefore Board of Scientific Counselors, National Toxicology Program; Peer Review of Draft Technical Report of Long-Term Toxicology and Carsinogenesis Studies an Toxicity Study, NaF; Research Triangle Park, North Carolina, Thursday 1990; 56:65-9. 34. Xiang Q, Liang Y, Chen L, et al. Effectof Fluoride in Drinking Water on Children’ Intelligence. P.R. China Res 2003; 36:2:84-94. 35. VarnerJA. Chronic administration of aluminium fluoride and NaF to rats in drinking water: Alterations in neuronal and cerebrovasculer integrity. Brain Res 1998; 784:284-98. 36. Çetin N, Bilgili A. Tavşanlardaflor uygulamasının bazı kan parametreleri üzerine etkisi. Erciyes Ü. Sağlık Bilimleri Dergisi 2004; 13:46-50.
37. Ermiş RB. Dental caries and fluorosis in low and high fluori- de areas in Turkey. J Quintessence Int 2003; 34:354-60. 38. Olgar Ş, Kuybulu AE, Karademir S, Sipahi T, Örmeci AR, Köşker ME. Çocukluk çağında kronik florozisin kardiyak etkileri. Çocuk Dergisi 2008; 8(Ek Sayı 1):204. 39. König KG. Reasons for increasing the fluoride content of children’s toothpastes. Oral prophylaxy 2001; 23:27-31. 40. WarrenD P, Henson H A, Chan JT. A survey of in-office use of fluorides in the Houston area. J Dent Hug 1996; 70:166-71. 41. Civelek A. Mine erozyonlarında florürlerin etkisi. Doktora Tezi. İÜ. Sağlık Bilimleri Enstitüsü, İstanbul, 1997. 42. WHO. Fluorides and oral health. WHO technical report seri- es. No 846, Switzerland 1996; 2:21-5. 43. Hellwig E, Lennon AM. Systemic versus topical fluoride. Caries Res 2004; 38:258-62. 44. Marinho VCC, Higgins JPT, Logon S, Sheiham A. Fluoride gels for preventing dental caries in children and adolescents (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Oxford; Issue 2, 2002: 45-9.
Yarar ve Zararlarının Değerlendirilmesi
BurcuAVCI*, Serpil UĞUR BAYSAL **, Gülbin GÖKÇAY **
Çocuklarda Flor Kullanımının Yarar ve Zararlarının Değerlendirilmesi
Vücut için gerekli temel elementlerden biri olan flor, top- rak, su, hava ile bitkilerde ve hayvansal dokularda değişik miktarlarda bulunan bir halojendir. Ciddi anlamda eksikli- ğe bağlanacak sorunlara rastlanmasa da diş çürüklerinin flor eksikliğiyle ilgisi vardır. Ancak, flor alınmadığı halde, ağız içi hijyene ve beslenmeye özen gösterildiğinde çürük oluşmayabilir. Bu durum, flor alınmasının kesinlikle bir gereksinim değil, koruyucu bir özellik olduğu düşüncesini ön plana çıkartmaktadır. Vücuda fazla miktarda flor alımı- nın bazı riskleri bulunmaktadır. Sağlıklı çocuklarda flor desteği, günümüzde sıkça tartışılan konular arasındadır. Bu makalede, flor kullanımının çocuk sağlığına ve gelişi- mine sistemik etkileri ile diş gelişimine etkileri kanıta dayalı veriler ışığında değerlendirilmektedir.
Anahtar kelimeler: Florür,diş, çocuk
Analysis of the Benefits and Detriments of Using Fluoride Supplements for Children
Fluoride is a hallogen which is one of the necessary ele- ments for human body and occurs in variable concentrati- ons in the atmosphere, earth, water, plants and animal tissues. Fluoride deficiency, is not a serious health problem but incidence of tooth caries is releated to the low fluoride concentration in water; on the other hand, cleaning of mouth, teeth and tongue after each feeding, constitutes the backbone for the prevention of tooth caries. There are some risks of getting immoderate fluoride. Fluoride supp- lementation is still among the issues which is commonly debated. In this article, the systemic effects of using fluori- de on child health and development was reevaluated under evidence based data.
Key words: Fluoride, tooth, child J Child 2009; 9(1):8-15
GİRİŞ
Bin sekiz yüz seksen altıda Henri Moissan tarafından keşfedilen flor elementi adını Türkçede “akmak” (to flow) demek olan, Latince “fluere” sözcüğünden almıştır. Saf flor elementi korozif, mat yeşilimsi-sarı renkte bir gazdır. Bilinen en reaktif elementlerden olup, oksijen ve asal gazlar dışında tüm elementlerle florür bileşiklerini oluşturur; birçok organik ve inor- ganik madde ile reaksiyona girer. En önemli minera- li fluorid ya da florspati (florspar) denilen kalsiyum florür (CaF2)’dür. Flor ve bileşikleri II. Dünya Savaşı’ndan sonra ticari olarak kullanılmaya, nükleer enerji programları ve atom bombası projesi nedeniyle yüksek miktarlarda üretilmeye başlanmıştır.
Alındığı tarih: 05.09.08 Kabul tarihi: 13.10.08 * İ. Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Arş. Gör. Dr. ** İ. Ü. Çocuk Sağlığı Enstitüsü; İstanbul Tıp Fakültesi Sosyal Pediatri Bilim Dalı, Prof. Dr.
Florun, florspar (CaF2), kriyolit (Na3AlF6)ve flora- patit [Ca10F2(PO4)6]gibi bileşiklerin su ortamında çözünmesi ile sularda (-1) değerlikli iyon halinde bulunduğu bildirilmiştir (1).
Sağlıklı çocuklarda flor desteği, günümüzde sıkça tartışılan konular arasındadır. Bu derlemede amaç, flor kullanımının çocuk sağlığına ve gelişimine siste- mik etkileri ile diş gelişimine etkilerini kanıta dayalı veriler ışığında değerlendirmektir.
Florür iyonunun çevrede bulunuşu
Yüzeysel sularda florür iyonunun yoğunluğu genelde 0.01-0.3 ppm (mg/L) arasındadır. Yeraltı sularındaki florür iyonu yoğunluğu akiferin jeolojik, kimyasal ve fiziksel özelliklerine, toprak ve kayaların porozite ve asiditesine, sıcaklığa, diğer kimyasal elementlerin hareketine ve kuyuların derinliğine bağlıdır. Yeraltı sularında, florür iyonuna 1 mg/L’den az olan kon- santrasyonlardan 48 mg/L’ye konsantrasyonlara kadar rastlanmıştır. Çevredeki florür iyonu yüksek konsantrasyonda florür içeren gübre, tuğla, çimento,elektronik, cam, alüminyum, demir çelik gibi endüst- rilerin atık sularından kaynaklanmaktadır. Deniz suyunda bulunması nedeniyle balık ve diğer deniz ürünleri flor açısından zengin kaynaklardır. Sert sularda flor yüksektir. Çay, bitkiler içerisinde en fazla flor bulundurandır. Bir fincan çay 0,10-0,12 mg flor sağlar. Diğer bitkiler de yetiştikleri toprağın özelliği- ne bağlı olarak değişik miktarlarda flor içermektedir- ler. Et, sakatat (karaciğer, böbrek), ıspanak, elma, yumurta, tavuk, pirinç, yulafta flor vardır. Diş ve kemik yapısında toplam 2-3 g flor bulunur. Kanda 100 ml’de 0.3 mg kadar flor vardır (1).
Diş sağlığında florun yeri
Diş çürüğü temelinde kalıtımsal, çevresel etkenler, tükürük yapısı, diş sağlığına önem verilmemesi gibi nedenler yatar. Erken çocukluk çağı çürükleri, diş çürüklerinin % 5’inden sorumludur. Diş çürüğüne yol açan ana nedenlerin Streptococcusmutans ve uygun- suz beslenme olduğu, bu bakterinin, sıklıkla anneden çocuğa geçtiği bilinmektedir. Bunun için kritik dönem 6-31 aylar arasıdır. Bu nedenle, annenin ağız florasını düzenleyecek yaklaşımların diş çürüğü yaygınlığını dolaylı olarak azalttığı öne sürülmektedir (2). Diş sağlığında birincil korumanın önemi büyüktür. Bu amaçla, ilk sütdişinin çıkmasıyla ya da çocuk 12 aylıkken diş hekimi kontrolü yapılmalıdır. Anne- babalara, ilk dişin çıkmasından önce ağız temizleme- sine başlamaları önerilmelidir. Bunun için, temiz bir ıslak tülbent kullanılabilir (2,3). Bakterilerle savaşan hücreler ve enzimler içeren anne sütü, diş çürüğünü de önleyici etkiye sahiptir (4). Daha sonra kullanılabilecek fissür örtücüler, dişlerin birbirine bakan yüzeylerinde çukur ve yarıkları kapa- tarak %80’e varan oranlarda çürüğü azaltır. Bu uygu- lamanın, yalnızca düzgün yüzeye yerleşebilen flora göre daha etkili olduğu düşünülmektedir (5). Sekiz-on yaşlarından sonra, dental plağı uzaklaştırmak için diş arası ipi ve fırçası kullanımı yararlıdır. Karbonhidrat- lar sık tüketilmemelidir (4,5).
Birincil korunmada sık kullanılan flor uygulaması
dönemde insan vücudundaki birikici etkilerini öğren- memize olanak sağlayan su florlama çalışmaları tar- tışılagelmiştir. Koruyucu amaçlı sistemik flor kulla- nımına ABD’de FDA (Food and Drug Administra- tion) kurumunun onay vermediği belirtilmektedir (6). Bunun nedeni, flor eksikliğine bağlı bir sağlık soru- nunun olmamasıdır. Günlük alınması gereken belirli bir miktar da yoktur. Sudaki flor yoğunluğunu belir- lemek ve bunu sürekli belirli bir düzeyde tutmak oldukça zor bir işlemdir. Kişilerin besinlerle ne kadar flor aldıkları ve ne kadar su içtikleri değişken oldu- ğundan fazlalığına yol açması olasıdır. Günde 1.5-4.0 mg alınması yeterli bir miktardır. Flor katılmayan su ile günde 0.35-1.5 mg alınırken, flor katılmış su ile 2-3 mg alınmaktadır.
Sistemik etki eden, ağızdan flor kullanımı, altıncı aydan ya da ilk sütdişinin çıkmasından başlayarak diş fırçalamaya başlayıncaya ya da kalıcı diş kalsifikas- yonunun tamamlandığı 16 yaşa kadar önerilmekte- dir (7,8). Ağızdan flor verilirken, içme suyundaki flor düzeyi ve çocuğun yaşı temel alınmaktadır. Sudaki flor iyonu düzeyi 0,7 ppm’in üzerindeyse flor uygu- lanmamalıdır. İçme suyunda flor 0.3 mg/L’den fazla ise üç yaşın sonuna kadar ek flor verilmez. Altı yaş- tan itibaren çocuklar, ağızda çalkalamayı öğrendikten sonra flor ilaçları yerine ağız veya diş suyunu kulla- nabilirler. Aşağıdaki tablolarda gösterilen doz şema- larına göre uygulamanın düzenlenmesi önerilmekte- dir (9) (Tablo1). İstanbulluların içmek için kullandığı sulardaki flor düzeyleri Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından belirlenen optimal düzeylerden (0.7-1.2 ppm) olduk- ça düşüktür (10) (Tablo2). Piyasada satılmakta olan içme sularındaki flor miktarını araştırdığımızda 0.025-1.08 arasında değiştiği gözlenmiştir. İçme sularındaki flor miktarının içme suyu markasına göre de değiştiği saptanmıştır (11)(Tablo3). Bu bilgilere dayanarak, İstanbul’un hemen her ilçesinde oturan çocuklara flor desteği yapılması gerekiyor gibi görün- mektedir. Bu desteği yapmadan önce, kullanılan
Tablo1. Amerikan Pediatri Akademisi’nin önerdiği sudaki florür oranlarına göre florür desteği dozları.
konusunda tartışmalar bulunmaktadır. Birçok çalış- mada sistemik flor uygulamasının bir yararı gösteri- lememiş, hatta, çok sayıda vakada istenmeyen etkile- re neden olan ve geniş kitleler üzerinde florun uzun
Yaş
3-6 yaş
6-16 yaş
<0.3 ppm
0.25 mg/gün
0.50 mg/gün
1.00 mg/gün
0.3-0.6 ppm
0.50 mg/gün
Tablo2. İSKİ (İstanbul su ve kanalizasyon işleri) İstanbul su kalitesi raporu.
| TÜRK STANDARTLARI (maksimum |
DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ | ABD ÇEVRE KORUMA AJANSI |
AVRUPABİRLİĞİ | TASFİYETESİSİ ORTALAMA KALİTE DEĞERLERİ (GENEL ÇIKIŞ) | ||||
| Parametre | düzeyler) | |||||||
| TSE 266 1997 |
(WHO) 1999 | (EPA)2002 | (EC) 1998 | |||||
| Florür (mg/l) | 1.5 |
1.5 |
0.7-2.4 | 1.5 |
0.19 0.09 0.14 0.12 | 0.08 | 0.07 | 0.08 |
Tablo 3. Piyasada satılan çeşitli ambalajlı su örneklerinde belirtilen su florür düzeyleri.
Tablo4. Diş florozisi sınıflaması.
Ticariad-suyun alındığı yöre (ambalaj)
Belirtilen florür (ppm)
0.05
Sınıf
Diş minesinin durumu
Düzgün, parlak, yüzeyi solmuş, krem rengi-beyaz arası, yarı saydam
Özkaynak Sırmakeş
0.06
0.19
Başlangıç Birkaç beyaz benek veya beyaz leke
Saka Şerefiye su Nestle Erikli
Akmina (Danone) Aytaç
Turkuaz
Hamidiye fluorürlü Hayat
Kristal Niksar Özpınar Pınar
0.07
0.02
0.15
0.088
0.58
0.08
<0.05
0.70
0.05
0.10
0.85
0.50
0.14
Çok az
Az
Orta Şiddetli
Diş yüzeyinin %25’inden az kısmında, küçük, opak ve kağıt beyazlığında benekler
Diş yüzeyinin %50’sinden az kısmında opak alanlar
Tüm diş yüzeyinde etkilenme, sivri yüzeylerde göze çarpan bir yıpranma ve kahverengi lekeler, Tüm diş yüzeyinde leke veya oyuk biçiminde kalıcı kahverengi lekeler
Sultan Taşdelen Yaşamsu Şekersu
Uludağ Maden Suyu Özkaynak Maden Suyu
0.07
0.025
0.05
0.18
1.08
0.870
dığı tabloda çürük diş oranlarında bir fark olmadığı belirtilmiştir (15-19) (Tablo5). ABD’nin kentsel alanla- rında uzun süreden beri florlu su kullanılmasına rağ- men, çürük oranı önemli ölçüde yüksek bulunmuştur. Aslında, ilk atom bombası yapılırken, bomba progra- mı araştırmacılarının New York’ta 1945’ten 1956’ya sudaki flor düzeyinin ve su dışındaki flor kaynakları- nın (diş macunu, balık, çay, vb.) ne ölçüde tüketildi- ğinin bilinmesi gerekmektedir. İçme sularında bulunan flor iyonunun sağlık üzerin- deki etkileri anlaşıldıkça florür iyonu standartlarında da zaman içinde gelişmeler olmuştur. ABD’de ve Avrupa ülkelerinde suları florlama çalışmaları sonu- cunda çocukların % 85’inde çürüğün fissür ve çukur- larda başladığı, florun diş çürüğünün bu en yaygın nedenini önleyemediği belirlenmiştir (12). Suların flor- lanması durdurulduğunda diş çürüğü oranlarında beklenenin aksine artış olmadığı, hatta önemli bir azalma olduğu fark edilmiştir (13). ABD’de içme sula- rının 2/3’si florlanmış durumdadır. Su florlama çalış- malarının başladığı 1930 yılından itibaren florlu su tüketen çocukların ortalama % 48’inde dental floro- zis görüldüğü bildirilmiştir (14). DSÖ’nün florlanmış ve florlanmamış su ve tuz kullanan ülkeleri kıyasla kadar halkın içme suyunu florlamanın sağlık üzerin- deki etkilerini gösterecek ABD’nin en geniş çalışma- sının planlanmasında ve tamamlanmasında bir lider rolü oynamaları akıllarda şüpheler de uyandırmakta- dır. Bu çalışmada florun, insan santral sinir sistemi ve diğer sistemler üzerindeki kronik etkilerinin araştırıl- ması mı amaçlanmıştı?
Florun insan sağlığı üzerine olumsuz etkileri
Günlük 2 mg ve üzerinde flor tüketimi, hafif dereceli florozis gelişimine neden olmaktadır. Bu durum, bazı vakalarda 1 mg flor alımında da ortaya çıkmıştır (20). Li ve ark. (21), endemik florozis görülen bölgelerde yaşayan çocuklarda zekâ düzeyinin düşük olduğunu belirtmişlerdir; bunu, bebeğin embriyo veya sütço- cukluğu evresinde yüksek düzeyde florla karşılaşma- sına bağlamışlardır.
Tablo5. DSÖ-florlanmamış ve florlanmış su ve tuz kullanan ülkelerden elde edilen sonuçlar, 2004.
|
Şekil 1. İçme suyu kaynaklı endemik florozis hastalığının görüldüğü ülkeler57.
WHO,OralHealthCountry/AreaProfileProgrammeDepartmentofNoncommunicable Diseases Surveillance/Oral Health WHO Collaborating Centre, Malmö University, Sweden http://www.who- collab.od.mah.se/euro.html
Yenidoğmuş farelerde, kronik flor zehirlenmesinin fare beyninde anlamlı nörodejeneratif değişikliklere yol açarak öğrenmeyi ve belleği zayıflattığı, anormal davranış biçimlerine neden olduğu, tüm vücut fizyo- lojisini bozduğu düşünülmüştür (22).
Florozis
Mine oluşumu döneminde, belli bir süre optimal dozun üstünde flor alımı ince beyaz çizgilerle başla- yarak, tebeşirimsi, opak mineye kadar değişen klinik tablolar yaratmaktadır. Mine yüzeyinde hasara bağlı çukurcuklar oluşmaktadır (23). Diş florozisi sınıflama- sı Tablo 4’te yer almaktadır. Florozisin, bir mine displazisi olduğu belirtilmiştir. Bu hastalığın genelde içme sularında 1-1.5 ppm (mg/L)’den fazla flor bulunan bölgelerde görüldüğü açıklanmıştır. Renklenmenin, opak noktalardan, vakanın ağırlığına göre sarıdan kahverengi şeritlere kadar değişebildiği vurgulanmıştır (2) (Şekil 2). Dental florozis, dişin gelişimi sırasında florun sindirim yoluyla aşırı alımı ile oluşan, geri dönüşsüz bir durumdur. Bu durum, bir çocuğun yüksek düzeyde florla karşılaştığının ilk görünebilir işaretidir (7). Teotia ve ark. (24) aşırı flor alımının ve diyette kalsi- yum eksikliğinin, diş matriksinden kalsiyum kaybına neden olduğunu ve kavite oluşumunu hızlandırdığını saptamıştır.
Florozis vakalarının şiddetinin, emilen flor miktarı ile doğrudan ilişkili olduğu belirtilmiştir. Bin dokuz yüz kırk iki yılında, ABD’de 97 yerleşim yerinde Dean (25), yaptığı geniş kapsamlı incelemeler sonu- cunda, florozisli dişlere rastladığını açıklayarak leke- li mineyi başlatan en az florür iyonu miktarını 1 mg/L olarak bulduğunu açıklamıştır. Dişin erupsiyonundan birkaç yıl sonra dış kaynaklı kahverengi boyanmalar oluşabildiği ve florozis vakalarında renklenmelerin simetrik olduğu bildirilmiştir. Yüksek flor konsant- rasyonlarının, ameloblastlarda metabolik bozukluk- lara yol açarak matriks oluşumunu bozduğu ve kalsi- fikasyonu azalttığı ileri sürülmüştür. Florozisin, en çok, kalıcı dişleri, özelikle premolarları ve üst kesici- leri etkilediği, bu dişleri sırasıyla, ikinci molarlar, kaninler ve birinci molarların izlediği, en az etkile- nenlerin mandibuler kesiciler olduğu belirtilmiştir. Florozisin ağız içi dağılımının, mine oluşumunun süresine, mine oluşumunun başladığı ve tamamlandı- ğı yaşa ve dişin sürme yaşına bağlı olduğu gözlen- miştir. Ülkemizde flor yoğunluğunun çok yüksek olduğu durumlarda sütdişlerinin de etkilenebildiği açıklan- mıştır. Türkiye’de, tipik florozis bölgeleri Isparta, Havza, Vezirköprü-Samsun, Doğu Beyazıt-Ağrı’dır (3,25). Bu bölgelerde, içme suyunda yapılan düzenle- meler ile günümüzde, 40 yaş üzerindeki bireylerde bu tür vakaların hemen hiç görülmediği bildirilmek- tedir. Şekil 1’de, florozis ile savaşan 25 ülkeden biri olan Hindistan’da altı milyonu çocuk 62 milyon bire- yin, Meksika‘da beş milyon bireyin florür iyonundan etkilendiği gösterilmektedir (21,26). Anne sütü, aynı zamanda dişlerde florozis gelişimine karşı koruyucudur (27).
Akut flor zehirlenmesi
Çocuklarda florun toksik dozunun 0.1-0.3 mg/kg, minimum letal dozun 5 mg/kg, letal dozun 15 mg/kg olduğu belirtilmiştir. Araştırmacılar, doz aşımı olan bireylerde, mide bulantısı, kusma, ishal, siyah, katran gibi dışkılama, karın ağrısı, tükürük salgısında artış, göz yaşarması, burun ve ağızdan mukus gelmesi, terleme, baş ağrısı, kırıklık, baygınlık, uyku hali görüldüğünü, bunların ardından konvülsiyon, ekstre- mitelerde kasılma, tetani, tremor, kardiyovasküler bozukluk, aritmi, sol ventrikül fonksiyon bozukluğu, dilate kardiyomiyopati, hipotansiyon, silik nabız, yüzeyel solunum, solunumsal asidoz, elektrolit den- gesizliği, hipokalsemi, hiperkalemi ve bilinç kaybı olabileceğini belirtmiştir. Gastrointestinal semptom- ların 1-5 mg/kg alımında ortaya çıktığı vurgulanmış- tır. Buna örnek olarak, 10 kg’lık bir çocuğun 45 g’lık bir erişkin diş macununu (bir tüp) yemesi veril- miştir. Doz aşımı 16 mg/kg doz olduğunda çocuk ölümleri rapor edilmiştir. Tedavide, kalsiyum tuzları (250 ml suda 10 mg kalsiyum glukonat), gastrik lavaj uygulaması yer almaktadır. Bu vakalarda, çok fazla süt tüketiminin başlangıçta uygulanacak etkili bir önlem olabileceği vurgulanmıştır (28-32).
Süregenflor zehirlenmesi
Süregen flor zehirlenmesi sonucu, insan ve hayvan- larda başlıca, enzim inhibisyonu, hipokalsemi, kardi- yovasküler kollaps ile birlikte iskelet sistemi ve diş- lerde lezyonlar, kemik ağrısı, kemik kırıkları, ciltte kızarıklık, ağız ve dudaklarda yaralar görüleceği açıklanmıştır. Florozis sonucu karaciğer, böbrek, kalp, kas, sinir, gastrointestinal kanal ve iskelet siste- minde patolojik değişiklikler, infertilite, erken puber- te olabileceği belirtilmiştir (33). Suyun florlanmasında silikoflorürler kullanıldığında, çocuklarda kurşun emiliminin de arttığı, IQ düşüklüğü, kemik kırıkları, tiroid işlev bozukluğu ve alerjik belirtilerin ortaya çıkabildiği gösterilmiştir (34). Bu maddelerin güveni- lirliğinin hiçbir hayvan ya da insan deneyi ile test edilmediği belirtilmektedir.
Varner(35) tarafından,1 ppm flor içeren su ile hayvan- larda yürütülen çalışmalarda, nikotinik asit reseptör- lerinde ve lipid içeriğinde azalma, antioksidan savun- ma sisteminde zayıflama, hipokampus ve purkinje hücrelerinde hasar, alüminyum emiliminde artış, beta amiloid plak şekillenmesi (Alzheimer’ın temel beyin bulgusu), iyot eksikliği ile tetiklenen lezyonlar, pine- al glandda flor birikimi belirlenmiştir. Endemik bir florozis bölgesinde, abortus sonucu incelenen on beş fetus, endemik olmayan bölgelerdekiler ile kıyaslandığında, nöron dansitesinde ve farklılaşmamış nörob- last sayısında artış gözlendiği, ortalama nöron hacmi ve mitokondri yoğunluğunda azalma olduğu saptan- mıştır (26). Araştırmacı, florun plasentayı geçmediği söylenmesine karşın bu araştırmada böyle bir şeyin kesinlik taşımadığını açıklamıştır.
Hayvanlar üzerinde yapılan çalışmalar, özellikle total eritrosit sayısı ile hemoglobin ve hematokrit değerle- rindeki azalmanın kronik flor zehirlenmesi ile ilişkili olabileceğini göstermiştir (36). Çin’de, flor desteği çalışmaları sonucunda, düşük doz florla karşılaşma- nın çocuklarda azalmış IQ ile ilişkili olduğu belirlen- miştir (34). Ermiş ve ark. (37), Türk çocukları üzerinde yaptıkları çalışmada, sudaki flor düzeyini artırmanın ağız hijyeni kötü olan çocuklarda çürük riskini azalt- madığını ve dental florozis yaygınlığını artırdığını belirlemiştir. Olgar ve ark.’nın (38) çocuklarda süregen florozisin kalp üzerine etkilerini araştırdıkları çalış- mada, endemik florozis bölgemiz olan Isparta’da dişlerinde florozis belirlenen 35 çocukta, ağır floro- zisli grupta daha belirgin olmak üzere, hipokalsemi, hipernatremi, düşük T4 düzeyi, uzun QT bulguları belirlenmiş, vakaların izlemi önerilmiştir.
Fluoridin diş çürüklerinden korunmada kullanımı
Diş çürüklerinin önlenmesinde ve kontrolünde en etkili yöntemlerden birinin flor uygulaması olduğu belirtilmiştir. Flor, ilerleyici bir biçimde diş minesiy- le birleşmesi nedeniyle, mine dış tabakalarının sert- leşmesine, yapılarının ve bileşimlerinin değişmesine yol açar. Minenin demineralizasyon sürecini inhibe ederek remineralizasyonunun, çürümeye yol açan maddelere karşı direncinin artmasını sağlamakta, plaktaki asit üretimini azaltmaktadır (8). Su kaynakla- rında florlamanın yapılmadığı ve içme suyundaki florür düzeyinin 0.7 ppm’in altında olduğu durumlar- da flor uygulaması önerilmektedir. Yüksek riskli bebeklerin çevreden aldıkları flor da göz önüne alına- rak uygun flor desteği verilebilir. Anne babasında her kadranda çürük, dolgu ya da kayıp diş bulunan bebekler yüksek riskli kabul edilirler.
Günümüzdeki flor araştırmaları, dişlerin sürmesin- den önce alınan sistemik florun etkisinden çok, dişle- rin sürmesinden sonra ağız içine uygulanan lokal florun dişlerin oluşumu ve mineralizasyonu sırasında mine apatit kristali yapısına girerek mine yapısını
güçlendirdiğini, ancak fluoridden zengin mine yüze- yinin zamanla yavaş yavaş kaybolabilmesi nedeniyle, diş çürüklerine karşı sürekli ya da uzun süreli bir direnç sağlamadığını vurgulanmıştır. Fluoridin çürük önleme mekanizmasına ilişkin güncel görüşler, lokal uygulamalar sonrasında plak sıvısında yer alan fluo- ridin minenin demineralizasyonunu yavaşlattığı ve presipitasyon fazını desteklediği yönündedir; ayrıca, lokal fluorid uygulamalarıyla diş yüzeyinde kalsiyum fluorid kristallerinin oluştuğu, pH düştüğündeyse bu kristallerin erimesiyle ortama salınan fluoridin çürük atağını kontrol ettiği belirtilmiştir. Bu şekilde, kalsi- yum fluorid kristalleri, pH kontrolünü sağlayan bir fluorid salınım sistemi olarak tanımlanmıştır. Son olarak, fluorid, dişin taç kısmının morfolojisini etki- leyerek çukur ve fissürleri sağlamlaştırır. Lokal ola- rak uygulanan fluoridin çürük önlemede etkin bir rol oynadığı saptandığından uygulanması ve reminerali- zasyonu sağlayacak yeterli düzeyde fluoridin mine- plak yüzeyinde bulunmasının sağlanması gerektiği belirtilmiştir (3,39-41).
Sistemik kullanımda farmakokinetik özellikleri
Florür iyonu, inorganik tuzlardan doğrudan ve sod- yum florür gibi yüksek çözünürlükteki tuzlardan maksimum hızla emilir. Plazma doruk düzeylerine bir saatten kısa sürede ulaşır, biyoyararlanımı hemen hemen % 100’dür. Flor, vücuda yaygın olarak dağılır; ancak kemik ve diş gibi sert dokular tarafından tutu- lumu daha fazladır. Vücuttan atılımı büyük oranda böbrekler aracılığıyla az bir miktarda dışkıyla ger- çekleşir. Tükürükteki düzeyleri 0.6:1’lik bir oranla, plazma düzeyleriyle doğrudan bağlantılıdır. Plazma- daki flor, anne sütüne çok az geçiş göstermektedir. Kalsiyum, alüminyum, ya da magnezyum içeren pre- paratlar, süt ve süt ürünleri, flor iyonlarının emilimini azaltabilir. Flor preparatı, doğrudan dil üzerine uygu- lanabilir, meyve suyuyla karıştırılabilir (3,8).
Lokal fluorid uygulamaları
Günümüze kadar, florun çürük önleyici etkisinin, sistemik verilen florun diş içindeki mineral bileşimi- ne katılarak, dişler çıkmadan önce ve gelişirken etki- li olduğu düşünülmekteydi. Şimdiki kanıtlar ise daha çok, dişler çıktıktan sonra topikal etkisinin daha iyi olduğu yönündedir (42-44). Dişin çürük oluşumuna direncini artırmak için topikal olarak uygulanabilen halojen, (direnci artırma nedeni, diş dokusunun yapı- sında bulunan kalsiyum hidroksitin yapısını kalsiyum florit olarak değiştirmesidir) diş yapısı için yararlı bir elementtir. Ağızdaki mikroorganizmaların yaşamsal enzimlerini (glikozil transferaz, enolaz vb.) inaktive eder, glikolitik yolla gerçekleşen asit üretimini azal- tır, ayrıca dişte bulunan hidroksiapatit kristallerine girerek oluşturduğu florapatit kristalleri dişi daha iyi korur. Dişin üstündeki “hidrasyon örtüsü” denilen tabakaya da katılarak dişleri güçlendirir.
toplamaya ve verilerin değerlendirilmesine katkıla- rından dolayı Dr. Ahmet Uçar’a ve Prof. Dr. Işın Ulukapı’ya teşekkür ederiz.
Fluoridli diş macunlarının, diş çürüklerini önlemede etkin bir rol oynadığı saptanmıştır. Her gün, düzenli olarak fluoridli diş macunlarının kullanılmasıyla diş çürüklerinde en az % 20-40 oranlarında azalma kaydedildiği bildirilmektedir. Diş macunları değişik dozlarda fluorür içermektedir. Günümüzde diş hekimleri, 11 yaş üstü çocuklarda 1500 ppm, 6-11 yaş arası çocuklarda 1000 ppm (particles per million: 1 mg F/g macunda), bir-beş yaşlar arası ise 250-500 ppm fluo- rid içeren diş macunlarının kullanılmasını önermek- tedirler. Küçük çocukların uygulanan diş macunları nın % 30’unu yutabileceği göz önüne alınarak, kulla nılacak miktarın anne-baba kontrolünde diş fırçasına yerleştirilmesi gereklidir. Bu miktar, çocuğun tırnağı boyutunda olmalı, çocuk ağzını fırçaladıktan sonra mutlaka çalkalaması, ardından tükürmesi istenmeli- dir. Dişler günde en az iki kez, ideal olarak her yemekten sonra macun kullanarak iki dakika fırça- lanmalıdır (3,41).
Fluoridli ağız gargaralarının, genellikle okul dönemi çocuklarında günlük ya da haftalık programlar içinde uygulandığında diş çürüklerinde % 20-40 oranlarında azalma oluştuğu bildirilmiştir (3). Yüksek çürük riski taşıyan okul dönemi çocuklarında kullanılması yararlıdır. Altı yaşından küçük çocuklarda yutma tehlikesi olduğundan önerilmemektedir. Her gün, % 0,05 NaF solüsyonunun kullanılmasıyla alınan etkinin % 0,2 NaF solüsyonunun haftalık kullanılmasıyla alınan etkiden daha iyi olduğu da vurgulanmaktadır. Fissürleri koruyan fluorid vernikleri, fissür çürükleri- ni % 50-70 oranında azaltır. Fluorid lakları ve jelleri de diş doktoru denetiminde uygulanmalıdır (40-44). İlk zamanlarda anne-baba, bilinçli olduğu zaman çocu- ğun kendisi, ağız temizliğine özen göstermelidir. Anne babalar bu konuda örnek olmalıdırlar.
KAYNAKLAR
1. Beyhan, M. Atık çamurlar ve doğal malzemeler ile sulardan florür iyonu gideriminin araştırılması. Doktora Tezi, YTÜ Fen Bilimleri Enstitüsü, İstanbul. 2003. 2. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Recomm Rep 2001; 50:8. 3. İÜ. Diş Hekimliği Fak. Pedodonti AD. Prof. Dr. Oya Aktören,www.istanbul.edu.tr/dishekimligi.com.tr,2006. 4. Loesche W5, “Nutrition and Dental Decay in Infants”. 1985; 21:15-20.
5. WestonA, PriceD. Nutrition and Physical Degeneration. London 2003; 5:55-61.
6. Fluoride Action Network/infofluoriealert.org, 2002.
7. Scholle R. Editorial: Preserving the perfect tooth. Journal of the American Dental Association 1984; 108:448.
8. BrothwellD, Limeback H. Breastfeeding is protective aga-inst dental fluorosis in a nonfluoridated rural area of Ontorio, Canada. Journal of Human Lactation 2003; 19:386-90
9. Mangels AR, Messina V. AAP Committee on Nutrition. Fluoride supplementation. Pediatrics 1986; 77:758. 10. http://www.iski.gov.tr/
11. YalvaçS, Aydın A. İstanbul’un çeşitli ilçe ve belde belediye- lerinde kullanılan şebeke, çeşme, kuyu ve istasyon sularındaki florür düzeyleri. Türk Pediatri Arşivi. 2000; 35:78-86. 12. Kunzel W, Fischer T, Lorenz R, Bruhmann S. Comm Dent Oral Epidemiol 2000; 28: 382-9 . 13. http://www.fluoridealert.org/health/teeth/caries/who-dmft.html
14. Rudolph CD. Centers for disease control and prevention.
Recommendations for using fluoride to prevent and control dental caries in the United States. MMWR 2001; 50.
15. Hileman B. New Studies Cast Doubt on Fluoridation Benefits. Chemical&Engineering News. May 8, 1989: 25-8. 16. GrothE. TwoIssues of Science and Public Policy Air Pollution Control in the San Francisco Bay Area, and Fluoridation of Community Water Supplies. Ph. D. Dissertion, Biologial Sciences, Stanford University 1973; 44:345-7. 17. Evans DJ. A study of the developmental defects in enamel in 10-year old high social class children residing in a nonfluori- dated area. Comm Dent Health.1991; 8:31-8. 18. National Research Council. Fluoride in drinking water: A Scientific Reiew of EPA’s Standards. National Academies Press, Washington D.C. 2006; 1:186. 19. WarrenJJ, Levy MS. A review of fluoride dentri frice related to dental fluorozis. Pediatr Dent 1999; 21:4-6. 20. Ekanayake L, van der Hoek W. Prevalance and distribution of enamel defects and dental caries in a region with different concentrations of fluoride in drinking water in Sri Lanka. Int
Teşekkür:Makalenin hazırlanması aşamasında veri
ligence in children. Fluoride 1995; 28:189-92.
22. ShivarajashankaraYM,ShivashankaraAR,Gopalakrishna Bhat P, Muddanna Rao S, Hanumanth Rao S. Histological changes in the brain of young fluoride-intoxicated rats, Karnataka, India. Fluoride Res 2002; 35 No. 1: 12-21. 23. Bohaty BS, Parker VA, Seale NS. Prevalance of fluorosis like lesions associated with topical systemic fluoride usage in an area of optimal water fluoridation. Pediatr Dent 1989; 11:125-8. 24. TeotiaSPS, Teotia M. Dental Caries: A Disorder of High Fluoride and Low Dietary Calcium Interactions. 30 years of personal experience. Fluoride 1994; 27:59-66. 25. Fidancı UR, Salmanoğlu B, Maraşlı S. Iç Anadolu bölgesin- de doğal ve endüstriyel florozis ve bunun hayvan sağlığı üze- rindeki etkileri. J Veterinary and Animal Sci 1998; 22:537- 44. 26. Du L. The effect of fluoride on the developing human brain. Chung-hua Ping Li Hsueh Tsa Chih 1992; 21:218-20. 27. BrothwelD, Limeback H. Breastfeedingis protective against dental fluorosis. J Human Lactation 2003; 19:386-90. 28. Whitford GM. The physiological and toxicological characte
ristics of fluoride. J Dent Res 1990; 69:539-49.
29. Gessner BD, et al. Acute fluoride poisoning from a public water system. New England J Med 1994; 330:95-9. 30. Akiniwa, K. Re-examination of acute toxicity of fluoride. Fluoride 1997; 30:89-104. 31. Guan Z, Wang Y, Xiao K. Changes of coenzyme Q content in brain tissues of rats with fluorosis. Zhonghua Yu Fang Yi Xue Za Zhi 1997; 31:330-3. 32. Borke JL, Whitford GM. Fluoride ingestion decreases Ca uptake by rat kidney membranes. J Nutr 1999; 129:1209-13. 33. Bucher J, Yiamouyiannis J. Testimonybefore Board of Scientific Counselors, National Toxicology Program; Peer Review of Draft Technical Report of Long-Term Toxicology and Carsinogenesis Studies an Toxicity Study, NaF; Research Triangle Park, North Carolina, Thursday 1990; 56:65-9. 34. Xiang Q, Liang Y, Chen L, et al. Effectof Fluoride in Drinking Water on Children’ Intelligence. P.R. China Res 2003; 36:2:84-94. 35. VarnerJA. Chronic administration of aluminium fluoride and NaF to rats in drinking water: Alterations in neuronal and cerebrovasculer integrity. Brain Res 1998; 784:284-98. 36. Çetin N, Bilgili A. Tavşanlardaflor uygulamasının bazı kan parametreleri üzerine etkisi. Erciyes Ü. Sağlık Bilimleri Dergisi 2004; 13:46-50.
37. Ermiş RB. Dental caries and fluorosis in low and high fluori- de areas in Turkey. J Quintessence Int 2003; 34:354-60. 38. Olgar Ş, Kuybulu AE, Karademir S, Sipahi T, Örmeci AR, Köşker ME. Çocukluk çağında kronik florozisin kardiyak etkileri. Çocuk Dergisi 2008; 8(Ek Sayı 1):204. 39. König KG. Reasons for increasing the fluoride content of children’s toothpastes. Oral prophylaxy 2001; 23:27-31. 40. WarrenD P, Henson H A, Chan JT. A survey of in-office use of fluorides in the Houston area. J Dent Hug 1996; 70:166-71. 41. Civelek A. Mine erozyonlarında florürlerin etkisi. Doktora Tezi. İÜ. Sağlık Bilimleri Enstitüsü, İstanbul, 1997. 42. WHO. Fluorides and oral health. WHO technical report seri- es. No 846, Switzerland 1996; 2:21-5. 43. Hellwig E, Lennon AM. Systemic versus topical fluoride. Caries Res 2004; 38:258-62. 44. Marinho VCC, Higgins JPT, Logon S, Sheiham A. Fluoride gels for preventing dental caries in children and adolescents (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Oxford; Issue 2, 2002: 45-9.