Duyuru

***maturidi*** · 07 March 2007, 10:12

Vücudun sinzi düşmanı: Manatarlar

Vücudun sinsi düşmanı Mithat Yılmaztürk

Karınlık ve sıcak ortamı seven mantar, vücudumuza gizlice yerleşir. Mantar hastalığına yakalananların karşılaştığı ilk belirtiler ise karın şişkinliği ve tatlıya olan düşkünlüktür.

Mantarlar ne öldürür, ne de yararı vardır. Çünkü asalak yaşadığı bireyin, yani geçim kaynağının yok olması işine gelmez. Mantarlar asalak yaşarlar. Daha çok ölmüş bitkiler ve hayvanlar mantarların besin maddelerini oluşturur. Ancak besin maddesi olarak hiç de seçici değillerdir. Bu nedenle toprakta olduğu gibi, havada, suda, yiyeceklerimizde, evlerde ve hatta bazıları canlılarda toplu olarak bulunup, çoğalırlar.

ZARARLI OLANLAR
İnsan vücudunda eğer bir mantar sürekli yaşamaya ve ondan beslenmeye başlarsa zararlıdır. Bazı mantarlar kimyasal maddeler salgılayarak deri hücrelerini çözerler ve deri içine girerler. Bu olay bağırsak içinde de olabilir. Eğer bağırsakta beslenmeleri yeterli olmazsa, mantarlar bağırsak duvarının derin tabakalarına kadar iner ve kan damarları içine kadar girerler. Burada kan şekeri ile beslenirler. Mantarların kurnazca uyguladıkları bir yöntem, dış görünüşlerini insan immün sisteminin yabancı kabul etmeyeceği bir biçime sokabilmeleridir. Yani mantarlar çok iyi bir kamuflaj ustasıdırlar. Böylece immün sistem mantarları kendi öz hücreleri sanır ve bunlarla mücadele etmez, yani mantarlara ses çıkarmaz. Ayrıca patojen (hastalık yapan) mantarlar mide asidine de dayanıklıdır. Oysa zararsız mantarlar (ekmek mayası, bira mayası ) ve çoğu mikroplar mide asidinde ölürler. Özellikle şekerli besinlerin fazla tüketilmesi bağırsak mantarları için çok uygun bir beslenme ortamı oluşturur. Mantarlar, maya mantarları, küf mantarları ve dermatofitler olmak üzere üç grupta toplanırlar. Her gruptan mantarlar insanlara zarar verebilir ve çeşitli şikayetlere yol açabilir. Örneğin, küf mantarlarından zararsız olanı (roquefort, camembert peynir küfleri) olduğu gibi, ölümcül hastalıklara neden olan zararlı küf mantarları da vardır. Eğer aşırı miktarlarda küf mantarları havaya karışırsa solunumla akciğerlere girerek, ağır enfeksiyona yol açar. Buna örnek 1922 yılında Mısır'da yaşanmış korkunç bir olaydır. Tutanchamun'un gazabı olarak tanımlanan bu olayda mezarı bulmak için piramide giren araştırma ekibinden 27 insan küf mantarı enfeksiyonu sonucu yaşamını yitirmiştir. Yaklaşık her 5 kişiden biri ya belirli bir süre mantar enfeksiyonu geçirmiştir ya da sürekli mantarla yaşamaktadır. Mantarlar sıcak ve ıslaklığı sever. Ayrıca sürekli olarak besin bulabilecekleri ortamı seçerler. İnsan vücudunda bu koşullar mantarlar için optimumdur. Yani vücudumuz mantarlar için sanki cennettir. En çok yerleşme yerleri de bağırsaklar, idrar yolları, deri, saçlar, tırnaklar ve solunum yollarıdır. Patojen maya mantarlarının oksijene gereksinimleri yok. Bu bakımdan ideal yerleşim yerleri ince bağırsaklardır. Burada mantarlar her zaman bol miktarlarda bulunan besin içerisinde yüzerler. İlk önce kendileri en önemli besin maddelerini alırlar. Artıkları asalak oldukları kişiye bırakırlar. Eğer vücut bağışıklık sistemi güçlü değilse mantarlar ince damarlara kadar yayılırlar ve böylece dolaşımla tüm vücuda ve her organa yayılırlar.

ENFEKSİYONLAR
Sadece belirtilere dayanarak mantar enfeksiyonu tanısı güçtür. En bilinen belirtilerden biri karın şişkinliğidir. Bir parça pasta, çikolata ya da bir porsiyon makarnadan sonra karın şişiyor ve ağrıyorsa, bu mantar enfeksiyonu için tipiktir. Karındaki bu şişme 37 derece sıcaklıkta mantarların şekerden gaz oluşturmasına bağlıdır. Karın o derece şişip, gerilir ki, kişide sanki patlayacakmış gibi duygu olur. Sindirim sistemi dışında ciltte de mantarlar yerleşebilir ve kaşıntılı, kepekli lekeler oluşturur. Ciltte mantar yerleşmeksizin de cilt belirtileri bağırsaktaki mantarların metabolizma ürünlerine bağlı olarak ortaya çıkabilir. Bu belirtiler ilk bakışta nörodermit ile karıştırılabilir. Yıllarca başarısız tedavi edilmiş olan bu tür cilt hastalığının mantar tedavisiyle derhal kaybolduğu görülür.

PERFORMANSI AZALTIYOR
Mantar enfeksiyonları sıklıkla şeker hastalarının şikayetlerine benzer şikayetlere yol açar. Kişi kendini yorgun hisseder. Fiziksel ve zihinsel performans azalır. Bunun bir nedeni mantarların bağırsaklarda karbonhidratların büyük bir kısmını harcamaları sonucu vücudun şeker ihtiyacının karşılanamamasıdır. Vücuttaki şeker yetersizliğinin yol açtığı tatlıya karşı istek, kişinin fazla yemesine ve kilo almasına neden olur. Bundan dolayı çoğu mantar hastası fazla kiloludur. Bu kişilerin mantar tedavisinden sonra çoğu zaman normal kilolarına indiği görülür. Mantarlar bağırsağın normal fonksiyonu için gerekli olan bağırsak bakterilerine zarar verdiğinden, bağırsak mantar hastalığında kabızlık ya da sürekli ishal ortaya çıkabilir. Enfeksiyonunun klasik bir belirtisi alkoliklerde ya da sarılıkta olduğu gibi, karaciğerde bozukluktur. Çünkü mantarlar aynı zamanda alkol de üretir. Bağırsaktaki maya mantarları şekeri alkole dönüştürür. Oluşan alkol, özellikle karaciğer için çok toksiktir (zehirlidir). Mantar enfeksiyonu olan birçok kişi eklem ve kas ağrılarından yakınır. Bu şikayetler muhtemelen mantarların çoğalması sırasındaki metabolizma ürünlerine bağlıdır. Bu durumda uygulanan romatizma tedavisinin yararı olmaz. Bağırsakta mantar enfeksiyonu olan birçok kişide sürekli olarak burun ve sinüs mukozasında şişme ve tıkanıklık olur. Bağırsak mukozalarında mantarların yaptığı tahriş, diğer mukozalara da - doğrudan mantar enfeksiyonu olmaksızın- yansır.

**igokcek** · 30 April 2008, 21:27

aydin Nickli öğeden Alıntı Mesajı göster

İbrahim Bey,merhaba!
Bildiğiniz gibi,dilimde çok yoğun ve temizlememe rağmen her gün tekrar eden pas,ağızda kuruluk,devamlı acı bir tat hissi vardı.Üçüncü Gökçek tonik şişesi bitmek üzere.Günde üç defa normalden biraz büyük olan su bardaklarını tam doldurarak kullanıyorum.Bir haftadan beri dilimdeki paslanmada azalma, vücudda ve metabolizmada rahatlama gözlemlemekteydim. Bu akşam temizlemediğim halde dilim tertemiz hiç bir pas yok.Ağızda acılık, kuruluk hiç kalmadı.Bir de genelde kaslarımda genel bir yorgunluk,spor öncesi ve sonrası yorgunluk vardı.Son bir haftadır kaslarımın kasılma, çalışma isteği,kuvveti ve kapasitesi tahminen %25 arttı.Sindirim sistemim çok kötü idi,şu anda sonuçlar çok olumlu ve şaşırmamak mümkün değil.Size teşekkür ederim...Aydin

Sizin adınıza çok sevindim, bağırsaklardaki mantarların tam olarak temizlenmesi için belki 1-2 hafta daha devam etmekte fayda var, çünkü bağırsaklar 350 metrekare olurp nokta kadar alnda mantar kalsa yine çoğalabilir. Bu nedenle tamamen kurtulmanız için biraz daha devam etmekte fayda var.Hamurlu yiyecek, tatlı yiyecek ve içicekler mantarları azdırır.Dilde sarımsı veya beyazımsı pas gibi bir tabaka varsa o zaman bağırsaklrda mantar var demktir.Bazen B6 ve B12 Vitamin yetersiliği olursa o zaman dilde kızarıklık olur.O zaman sarımsı veya beyazımsı bir tabaka görülmez.

Ağız kokusun sebebi genelikle bağırsak-, ağız-, sinüs-, ve boğaz florasınız bozulması, yani faydalı bakterilerin enfeksiyon veya kimyasal ilaçlar özeliklede antibiyotikler nedneniyle azalması sonucu zararlı bakteri ve mnatarla çoğalır vebunlarda toksik maddeler üretir. Bu toksik maddeler karaciğer tarafından zararsız hale getirilemiyecek kadar çoğalırsa ağız kokusu olur. Koku bağırsaklardan geliyorsa Gökçek Iksiri ve Gökçek Tonik ile Tedavi olmaniz mümkündür. Ağız kokusuna boğaz-, çene boşluğu-, alın boşuğu-, çürük diş diplerindeki bakteriler sebep ise o zaman Gökçek İksir. Şayet boğaz ve bağırsakalrdaki mantarlar bu kokuya sebp ise Gökçek tonik kulanmak gerekir. Fakat genelikle bakteriler, mantarlar ve virüsler birlikte kompleks bir enfeksiyona sebep olduklarından Karahalile Forte, Sinirli Ot Forte, Gökçek Aloe Vera Jel ve Gökçek İksir, Mantar çayı ve Enfeksiyon Çayı kullanmanız gerekir.Bağırsaklarınıza mantar yerleşmiş, mantarlar tedavi edilmeden tedavi olmazsınız, çünkü mantarların üretmiş olduğu toksik maddeleri karaciğer arıtamazsa diğer organlara depolar.Hangi organa veya dokuya toksik madde depolanırsa orda problem çıkar.Günümüzde bakterilerin teşhisi kan, idrar ve gaita tahlilleri hemen yapılabilir, fakat mantarların teşhisi hemen hemen imkansız ve ancak belirtileri ve dilden anlaşılabilir.Antibiyotikler ve yanlış beslenme (Çin tuzu, mısır şurubu, abur cubur, tatlı, peynir türleri, siyah çay, kola vs) mantarları çoğaltır ve daha da kötüleşirsiniz.Kimyasal ilaçlar ve yanlış beslenme nedeniyle bozulan asit-baz dengesini kurmak gerekir, çünkü mikroplar asidik ortamda daha hızlı çoğalırlar.Her Lokma en az 30 defa çiğnenmeli, doğru ÇİĞNEME den yutulan besinler mide başta olmak üzere diğer organlara zarar verir.Hücre merkezlerinde bulunan mitokondrinleri soba veya mini atom sentraline benzetebiliriz.Sobaya kalitesiz kömürü doldurursanız duman içinde kalırsınız ve aşırı artık madde (kül, duman, is) ortaya çıkar.Çiğnenmeyen besinlerde kalitesiz kömür gibi hücreler, hücre araları, bağ dokuları ve bütün organlarda artık madde (cüruf) yoğunlaşmasına sebep olur.Cüruflu ortamda ise bakteri, virüs ve mantarlar çok kolay çoğalır ve bağışıklık sistemi zayıflar, kişi önce halsiz, dermansız, yorgun olur ve aşırı uyur sonra ise birçok hastalığa yakalanır.

**igokcek** · 24 June 2009, 10:07

sebnem56 Nickli öğeden Alıntı Mesajı göster

Lenf bezelerindeki iltihap nedeniyle Almanyada doktora gittim.Ban KIRMIZI MANTAR ile tedavi edebileceğini söyledi.Kırmızı mantar kullandıkca boğazımda şişme başladı doktor önce şişer sonra geçer dedi, fakat 3 ay içinde boğazım boyunduruk takmış gibi şişti.Kızım internetten İbrahim Saraçoğlu'nu bulmuş yanına gitik.Bize dut kurusu verdi haşlayın yiyin dedi ve kiraz sapı ile bir kaç çeşit bitki karışımı verdi.İbrahim Saraçoğlu'nun ilaçlarını kullandıkca kötüleştim, fakat her aradığım da İbrahim Saraçoğlu iyileşiyorsunuz devam edin dedi.Sonunda kızım anne bu daha kötü ediyor bırak dedi.İnternetten Ahmet Maranki'yi bulduk, oda bize pancar, manyadnoz ve lahana sularını çıkarıp içmemizi söyledi ve içinde Aslan pencesi olan bir çay verdi.Bu ürünleride 3 ay kadar kullandım, bir faydası olmadı.Kızım durmadan internette araştırma yapıyordu Ömer Çoşkun'u buldu.Ondan 3 kavanoz macun aldık.Kullandık bir faydası olmadığı gibi bağırsaklarımda bozuldu.Sonuncu olarak Mersinde ki Herbalisti aradık parasını gönderdik bize karabaş otu klarışımlı bir çay harmanı ve 3 şişe portakal suyu kokulu esanslar gönderdi.Bu ürünleride 3 ay kadar kullandık faydasını görmedik.Sonunda İbrahim Gökçek'i bulduk ve yanına gittik.KIRMIZI MANTAR ile tedavi olunmaz, çünkü polisakkarid içerir, yani şeker bu nedenle zararlıdır, dut kurusu da çok şekerli buda zararlı, pancarın bir faydası yok, macular ise bal karışımlı, yani şeker olduğundan bunların hepsi fayda yerine zarar verir, çünkü hepsi bağırsak mantarlarını besler ve çoğalmasına sebep olur.Bağırsak Mantarları'da toksik madde üretirler ve hastalıklar da azar dedi.Çok mantıklı geldi bu düşünceleri ve ürünlerini aldık inşallah bu rahatsızlıklar dan kurtuluruz.

Şebnem hanım Kırmızı MANTAR, Dut kurusu, macular vs bunlar hep şekerli besinler ve bağırsak mantarlarını tetikler ve hepsi yanlış yöntem, faydadan çok zarar verirler.Şebnem hanım yanıma geldiğinde boynunda boyunluk varmış gibi şişmişti ve sağ omzunu üst kısmından bir delik açılmış ve iltihap akıyordu.Almanyada bazı doktorlar lenfom, yani lenf kanseri derken bazıları lenf bezi şişmesi demişler ve kesin teşhis koyamamışlar.İnşallah biz tedavi ederiz bakalım mevlam neyler.Bundan bir ay öncede Ankara'dan beni arayan Sabri bey burunun dan ve ağzın dan kan geldiğini neden kanama olduğunu anlamadığını söyledi.Bende ne kullandığını sordu '' Kırmızı Mantar kullanıyorum'' dedi, kesinlikle kullanmaması gerektiğini söyledim.Çünkü Kırmızı Mantar(Shiitake) üzerine yazılıp çizilenler klinik arştırmaları ile etkisi ispatlanmamıştır.Tarafsız bir enstitü veya Üniversite Kliniği tarafından binlece hasta üzerinde denendikten sonra kullanılması gerekir.

100 yıl önce bal, pekmez (keçiboynuzu pekmezi), macun, dut kurusu, pancar suyu gibi tatlı maddeler tedavide yardımcı ürün olarak kullanılabilirdi, fakat günümüzde bu ürünler asla tedavide kullanılmamalıdır.Çünkü antibiyotikler bağırsaklardaki faydalı bakterileriin azalıp zararlı baklteri ve mantarların çoğalmasına sebep olur.Her türlü tatlı ise mantarları besler, bu nedenle tatlıdan uzak durulmalıdır.Hem tatlı yerim içerim hemde tedavi olurum diyorsanız boşuna paranızı harçamayın.Neden hala bazı söze alim ülema ve bilgin (bitki bilimci) olduğunu söyleyenler insanları tatlı yiyecek ve içeceklerle tedavi etmeye çalışıyorlar basiretlerimi kapalı?Antibiyotik kullanan herkesin bağırsağına mantar yerleşir ve mantarı tatlılar azdırı (besler), o halde tatlıdan uzak duramak gerekir.Yoğurt Otu Forte, Sinirli Ot Forte, Gökçek Aloe Vera Jel ve Gökçek İksir, Lenf çayı ve Enfeksiyon Çayı kullanmanız gerekir.Bağırsaklarınıza mantar yerleşmiş, mantarlar tedavi edilmeden tedavi olmazsınız, çünkü mantarların üretmiş olduğu toksik maddeleri karaciğer arıtamazsa diğer organlara depolar.Hangi organa veya dokuya toksik madde depolanırsa orda problem çıkar.Günümüzde bakterilerin teşhisi kan, idrar ve gaita tahlilleri hemen yapılabilir, fakat mantarların teşhisi hemen hemen imkansız ve ancak belirtileri ve dilden anlaşılabilir.Antibiyotikler ve yanlış beslenme (Çin tuzu, mısır şurubu, abur cubur, tatlı, peynir türleri, siyah çay, kola vs) mantarları çoğaltır ve daha da kötüleşirsiniz.Kimyasal ilaçlar ve yanlış beslenme nedeniyle bozulan asit-baz dengesini kurmak gerekir, çünkü mikroplar asidik ortamda daha hızlı çoğalırlar.Her Lokma en az 30 defa çiğnenmeli, doğru ÇİĞNEME den yutulan besinler mide başta olmak üzere diğer organlara zarar verir.Hücre merkezlerinde bulunan mitokondrinleri soba veya mini atom sentraline benzetebiliriz.Sobaya kalitesiz kömürü doldurursanız duman içinde kalırsınız ve aşırı artık madde (kül, duman, is) ortaya çıkar.Çiğnenmeyen besinlerde kalitesiz kömür gibi hücreler, hücre araları, bağ dokuları ve bütün organlarda artık madde (cüruf) yoğunlaşmasına sebep olur.Cüruflu ortamda ise bakteri, virüs ve mantarlar çok kolay çoğalır ve bağışıklık sistemi zayıflar, kişi önce halsiz, dermansız, yorgun olur ve aşırı uyur sonra ise birçok hastalığa yakalanır.

***maturidi*** · 13 February 2010, 22:57

MANTAR ve MANTAR RAHATSIZLIKLARI
Mantar hastalıkları, çeşitli mantarların insanda yol açtıkları hastalıkları belirten genel terim. Mantar hastalıklarının başlıcaları arasında, dermatofitlerin yol açtığı, kılsız deri, deri kıvrımları, el ve ayakları etkileyen deri hastalıkları, saçlı deriyi etkileyen ve halk arasında kellik diye nitelenen hastalık ve özellikle göğüs, boyun ve kollarda lekelere yol açan pitiriyazis versicolor sayılabilir. Mantar hastalıklarının en yaygını olan mayaya benzeyen bir mantarın yol açtığı kandida hastalıkları ya da kandidiyaz, ağız, boğaz, akciğer, barsak, dölyolu, deri’ve tırnaklardaki yüzeysel tabakaları etkileyebilir; damakta ve yanakların iç yüzünde, pamukçuk diye nitelenen kaymağa benzer lekeler belirir.

MANTAR HASTALIKLARI:

Çeşitli mantarlar deriyi ve onun çeşitli eklerini tutup bazı hastalık tabloları yaratırlar. Vücuttaki mantar hastalıklarını genel olarak tanımlamak için kullanılan terim “Mikoz”dur. Bu bölümde mantar hastalıklarından söz edeceğiz..

DERİDE MANTAR HASTALIKLARI
Mantarlar grubunda sınıflandırılan mikroskopik yapıda asalakların deriye ve saç, kıl, tırnak gibi deri türevlerine bulaşmasıyla mantar hastalıkları ortaya Çıkar. Bu hastalıkların çok sık görülme si ve son derece bulaşıcı hastalıklar olması nede niyle dermatolojide önemli bir yeri var dır. Tıbbın deri hastalıklarıyla ilgilenen bu dalının ortaya çıkardığı gerçekler doğrultusunda yalnız kişilerin değil, çe*şitli kurum ve kuruluşların da gerekli.Önlemleri alması gerekir. Temizlik ko şullarındaki düzelme bu hastalıkların yayılmasını büyük Ölçüde engellemiş olmakla birlikte, özellikle kırsal kesim deki yaşam koşulları mantar hastalıklarının bulaşmasını kolaylaştırmaktadır. Sonuçta hem tedavi, hem de hastalıktan korunma bakımından önemli sorunlar ortaya çıkmaktadır. Bu nedenle mantar hastalığına yol açan etkenler üzerin de Özenle durulması gerekir. Bu hastalık etkenleri asalak mantarlar adı altın da toplanabilir.

ASALAK MANTAR NEDİR?
Bitkiler alemi üstün yapılı bitkiler, yani yeşil bitkiler ve basit yapılı bitkiler ola rak iki ana gruba ayrılabilir. İsveçli ün lü doğabilimci Carolus Linnaeus bu ikinci gruba Yunanca “gizlievli” anla mına gelen kriptogam adını vermişti. Çünkü bu bitkilerde üreme organlan gizlidir ve ilk bakışta görülemez. Krip togam ya da tohumsuz bitki denen bu grup üyelerinin tersine, üstün yapılı bit kilerde üreme organlarım oluşturan çi çekler belirgin biçimde ortadadır. Gele neksel sınıflandırmalarda kriptogamlann talli bitkiler denen bir grubu suyosunlanyla (algler) birlikte mantarları da kapsar. Tal özelleşmiş dokulardan yok sun, basit lifli bir yapıdır. Tipik olarak mantar, çeşitli biçimlerde yerleşmiş spor denen üreme birimleriyle yüklü dallanmış bir lif kütlesidir. Lifler, yani ipliksi uzantılar hif, hiflerin oluşturduğu karışık yumak İse miselyum olarak bili nir. Miselyum da üreme birimleriyle birlikte tali, yani mantarı oluşturur. İster şapkalı mantar biçiminde ortaya çıksın, ister ancak mikroskop altında görülebil-sin bütün mantarlar temel olarak aynı temel yapıyı paylaşır. Mantarların tür sayısı 100 bini aşar. Bunlar arasında bit kilerde ve hayvanlarda asalak yaşayan çok sayıda tür vardır. İnsan derisinde hastalık etkeni olan mantarların sayısı da oldukça kabarıktır. Bu mikroskopik asalaklar “deri mantarı” anlamına gelen dermatonıiset ya da tıpta daha yaygın olarak dermatofit adı altında toplanır.

Dermatofıtler Microsporum, Trichophyton ve Epidermophyton cinslerini kapsar. İnsan ve hayvan asalağı olan bu cins üyeleri bütün dünyaya yayılmıştır. Her coğrafi bölgenin kendine özgü der*matofit türleri vardır.Dermatofıtler değişik yollardan sal gınlara yol açabilir. İnsana horoz, köpek gibi hayvanlardan bulaşan Microsporum üyeleri belirli bir deri bölgesine yerleş miş hastalık odaklan oluşturur.

Hastalığın yayılması aile ya da ufak bir toplu luk içinde oldukça sınırlıdır. Bu durum mantarın hayvandan insana geçerken çok yüksek olan bulaşıcılığmın insan dan insana geçerken azalmasından kay naklanır. Microsporum canis’in üç ko nak değiştirdikten sonra hastalık yapıcı özelliğini yitirdiği kanıtlanmıştır. Ama insandan bulaşan Microsporum cinsi mantarlar çocuklar arasında büyük sal-guılara yol açarak hastalığın okul, yuva gibi ortamlarda hızla yayılmasına neden olabilir. Geçmişte önemli sorunlar yara tan bu salgınlar yöneticileri köktenci çözümlere yöneltti. Örneğin Fransa’da salgınları denetim altına alabilmek için tinealı çocukların gideceği ayn ilk okullar açıldı. Güve anlamına gelen La tince kökenli bir sözcük olan tinea, elbi se güvesinin yünlü dokumalardaki ye niklerini andıran mantar kaynaklı yü zeysel deri lezyonlannı tanımlamak için kullanılır. Bu tanımdan da anlaşılabile ceği gibi dermatofitlerin yol açtığı has talıklar tinea adı altmda toplanabilir.

Microsporum’lzrta oluşan enfeksiyonla ra bazı ülkelerde eskisinden daha sık rastlanmaktadır. Örneğin Fransa’da hay vandan bulaşan Microsporum enfeksi yonları, insandan bulaşan enfeksiyon*lardan daha sık görülmektedir. Uzun sü re Trichophyton violaceum başta olmak üzere Trichophyton üyeleri bütün asalak mantarlar arasında en sık rastlanan enfeksiyon etkeni olmuştur. Yaygın olarak saçkıran hastalığı olarak bilinen baş tineası ve bu içinde kellik yapan saçkıran türü , temizliğin yetersiz olduğu bölgelerde olmaktadır. Bu etkenin konakları suıda her yaş ve cinsiyetten inse ayrıca birçok evcil ve yabanıl ha) da bulunur. Mantarların mutlaka konağa gereksinimleri olduğunu süren eski görüşlere karşılık günümü de hava ve topraktan da mantar edilmiştir. Bu nedenle deride ma hastalıklarının ortaya çıkması için nin mutlaka insan ya da hayvandan laşması gerekmez. Ama insan ya hayvandan bulaşma bu hastalıkların i sık görülen yayılma yoludur. Öte dan asalak mantarların vücutta banr sına ve gelişmesine zemin hazırlaj birçok unsur vardır.

Örneğin kellik pan baş tineasına göre sınırları daha saç dökülmelerine yol açan tinea tor rans, 13-14 yaşlarına doğru kendili| den kaybolmakta ve erişkinlerde ke likle görülmemektedir. Bu durum genlikle birlikte yağbezlerinden sak-nan ve mantarları öldürücü etkisi yağ asitlerinin ortaya çıkmasına ba| maktadır. Ayrıca eşey hormonlarının ı mantar gelişimini engelleyici etkileri ı duğu öne sürülmektedir.Dermatofitler keratinle beslene rinden, özel enzimler yardımıyla üs rinin yüzeyindeki boynuzsu katman,’. ve tırnaklar gibi derinin keratinli ya larına yerleşirler. Tricophyton ve rosporum üyeleri özellikle kıllara, dermophyton üyeleri üstderinin nuzsu katmanına yerleşerek saç ve dökülmesi, saçsız deride kızartılı-pı lekeler gibi hastalık belirtilerine açarlar.

MİKROSPORLU TİNEALAR
İnsandan bulaşan mikrosporlu tine, rın başlıca etkeni Microsporum audoit-ini’dİT. Son zamanlarda hayvandan b*-laşan Microsporum canis’te de belir gin bir artış görülmektedir. Bu hastaü hemen hemen yalnız 4-10 yaşları sındaki çocuklarda görülür. Son derece bulaşıcıdır. Doğrudan temas ile ya tarak, havlu gibi dolaylı yollarla insandan insana geçer. Bu nedenle okul ve yuvalarda sık sık salgın biçiminde or taya çıkar. Erişkinlerde lezyonlar yal nız saçlı deride sınırlı kalmayıp yanak larda ve sakalla kaplı çenede de görü lebilir.Başlangıç lezyonu kırmızımsı, yu varlak bir lekedir ve bu lezyon, hekim denetimi gerektiren bir salgın olmadık ça dikkat çekmez. Daha sonra büyüyüp kırmızılığı belirginleşen lekede pullan ma başlar. Lezyon üzerindeki kıllar kü çük bir dokunmayla dökülür. Saçlı deri nin büyük bir bölümünü kaplayan 2-6 cm çapında kirli beyaz lezyonlar hasta lığın tipik belirtisidir. Kılların grimsi rengi köklerinden yarım santim yukarı ya kadar yayılmıştır. Bunun nedeni mantar miselyumunu oluşturan hifier ve hifleri zırh gibi saran sporlardır. Mik-roskopik düzeydeki bu oluşum dıştan bakıldığında saça hastalıklı görünümü nü verir.

Hastalığı daha iyi anlayabilmek için kılın yapısını bilmekte yarar vardır. Kıl deri üstündeki gövde ve deri içinde ka lan kök bölümünden oluşur. Kıl kökü nün alt ucu genişleyerek soğancık (bul-bus) adını alır. Soğancığın dibinde kıl dibi papillası (memecik) denen bir gi rinti bulunur. Kıl kökünü saran keseci ğin ağzından kıl gövdesi çıkar. Mantar kıl keseciği ağzına sıkıca yapışarak uzunlamasına hücre bölünmeleriyle ço ğalmaya başlar. Böylece üretilen yeni miselyumun bir bölümü kıl köküne doğru büyürken, diğer bölümü gövde boyunca yukarı çıkar. Bu arada hifler-de çok sayıda spor oluşur. Bu sporlar çepeçevre sardıkları kıl gövdesine grimsi bir renk verir. Mantarın kıl kö-kündeki ilerlemesi soğancığa kadar sü rer. Kılın büyümesini sağlayan soğan cık, mantarın etkisiyle zayıflar ve kıl en küçük dokunmayla kökünden çıkar. Hayvandan bulaşan mikrosporlu tinea-lar daha küçük, ama sayıca daha çok lezyona yol açar. Başta da belirtildiği gibi, daha çok 4-10 yaşlan arasındaki çocuklarda görülen bu hastalıklar, ge nellikle 15 yaş öncesinde kendiliğinden kaybolur.

TRİKOFİTLİ TİNEA

Trikofİtli tinea, adından da anlaşılabile ceği gibi genel olarak Trichophyton cinsinden kaynaklanan mantar hastalıkları nı içerir ve trikofitoz olarak da bilinir. Bu çeşit tinealar da, kellik yapan saçkı ran ve sakal dökülmesine yol açan sa-kalkıran gibi birkaç ayrıksı örnek bu yana bırakılırsa, yalnızca çocukluk ça ğma Özgü hastalıklardır. Bulaşma doğ rudan değmeyle ya da ortak kullanılan tarak ve havlu gibi eşyalar yoluyla ger çekleşir. Derinin boynuzsu katmanına yerleşen mantar, buradaki kılları soğan cığa kadar giden hiflerle sarar. Kıl kökü mikrosporlu tineada olduğundan daha büyük zarar görür ve kıl, kesecik ağzın dan kırılır. Trikofit lekeleri ufak ve çok sayıdadır. Hastalıklı ve sağlıklı kıllar birbiriyle karışık olduğundan trikofıtli tinea, mikrosporlu tinea kadar belirgin değildir. Trikofitli tinea 15 yaş öncesin de kesin biçimde kaybolur.

Mantar tedavisi için hasta kılların cımbızla çıkarılması gerekir. Sıradan görünen bu işlem çok titiz ve eksiksiz biçimde yürütülürse yararlı olacaktır. Hastalıklı alanm yarım santimetre kadar yakınındaki sağlıklı kılların da çıkarıl ması uygundur. Böylece mantarın yeni kıllara bulaşması önlenir. Ayrıca mantar öldürücü etkisi olan iyot ve sülfür yerel olarak uygulanır. Tedavide büyük ilerle me sağlayan griseofulvin, ışın tedavisi gibi zahmetli, pahalı ve yan etkileri ola bilen tedavilere karşı büyük üstünlük sağlamıştır. Bu ilaçla yaklaşık 40 gün süren bir tedavi kesin iyileşme sağlar. Hastalıktan kuşkulanıldığmda hemen uzman hekime başvurulmalıdır. Tanı konduktan sonra hasta çocukların bir sü re okuldan alınması ve yaşıtlarından uzak tutulması gereklidir. Hastalığın ya yılmasını Önlemede ilk adım, ana baba lar ve çocukları yakından izleyen öğret menler tarafından atılmalıdır.

EPİDERMOMİKOZ
Epidermis, yani üstderinin yalnız boy nuzsu katmanında etkili olan, kıl ve tır nak gibi deri türevlerine zarar vermeyen mantar hastalıkları epidermomikoz adı altında toplanır. Bu hastalıklar aşağıda ayrı ayrı incelenmiştir.Kızartılı-pullu tinea. Üstderi mantar hastalıklarının en sık rastlanan tipidir. Etkeni hayvan ya da insan kaynaklı Microsporum ya da Trichophyton olabilir, tik lezyon hafif pullanma gösteren ve hızla dışarı doğru yayılan kırmızı bir le kedir; daha sonra pulla kaplı, kırmızımsı san renkli bir görünüm kazanır. Merkez den uzaklaştıkça belirginleşen lezyonda renk daha keskinleşir ve pullanma daha iyi görülür. Bu çevrel bölgede lezyonun tipik özelliği olan kabarcıklar göze çar par. Etkenin değişik bölgelere sıçraması ya da eski hastalıklı bölgelerde yeniden mantar üremesi sonucu değişik evreler deki lezyonlar bir arada görülebilir. Kı zartılı-pullu tinea bulaşıcıdır. Tedaviyle iyileşmesi 2-4 hafta sürer.

Kasık tineası

Olguların büyük bir bölü münde hastalık Epidermophyton üyele riyle oluşur. Vücutta deri kıvnlmalarmın oluştuğu bölgelerde sıcaklık daha yük sek, terleme daha boldur; ve sürtünmeye bağlı örselenmeler daha sık görülür. Bu nedenle bu bölgelerdeki lezyonlar ne türden olursa olsunlar, akıntılı, nemli ve daha belirgindir. Kasık tineası başlan gıçta tek yanlıdır, ama daha sonra öbür yana da atlayarak simetrik bir görünüm kazanır. Bazen lezyonlar kaba etlere de yayılır. Lezyon genellikle ortası pullu, kenarlan deriden yüksek, yuvarlak ve lurken çevreye doğru yayılma gösterir. Kasık tineası da bulaşıcı bir hastalıktır.Ayak tineası. Çok sık görülen ve ayak lara yerleşen bu mantar hastalığına “at let ayağı” da denir. Önceleri hafif bir pullanmadan başka belirti görülmez. Daha sonra- lezyonlann ortaya çıkması ya da uzun yürüyüşlerden sonra ayak tabanının kızarması ve hafif ağrıyla kendini belli eder. Bu durumlarda deri nemlidir ve çizgi biçiminde ağrılı çat laklar görülür. Oldukça büyük deri par çalan sıyrıldığında altta yatan kırmı zımsı deri yüzeyi görülebilir.Hastalığın kabarcıklı tiplerinde pul lanmış ya da yalnız iltihaplı alanla çev relenmiş kabarcıklar görülebilir. Hasta lığın daha kolay yayılan ve irinlenme eğilimi gösteren daha ağır tiplerine de rastlanır.

Bu durumda yürümek ve ayak kabı giymek son derece zor ve bazen olanaksızdır. Hastalığın bu kabarcıklı ti pi genellikle ayak parmaklan arasında görülür. Ama aynı mantarlar el parmak lan arasında da hastalığa yol açabilir.Kabarcıklı tip ender olarak el ayası ve ayak tabanında da görülür. Alacalı tinea (tinea versicolor). En sık rastlanan ve iyi bilinen mantar hastalık -lanndan biridir. Hastalığa Pityrospo-rum cinsinden bir asalak mantar yol açar. Hastalığın belirgin özelliği gövde, boyun ve kollara düzensiz olarak yayıl mış sütlü kahve renkli ufak lekelerdir. Bu lekeler yavaş bir biçimde yayılarak genişler ve “harita” görünümü veren adacıklar oluşturur. Hastalık yazı deniz kıyısında geçiren kişilerde daha belir gindir. Bunun nedeni mantarın yol açtı ğı açık renkli lezyonların yanık tende daha iyi fark edilmesidir. Ama çoğu kimsenin zannettiği gibi bu mantar has talığı denizden bulaşmaz. Yalnızca es mer deri, lezyonun görülmesini kolay laştırır. Bu tinea tipinde genellikle ka-Şintı ya da başka şikÃ¢yetlere rastlan maz. Ama bazı olgularda şiddetli kaşın tı ortaya çıkabilir.Bu hastalığın tedavisi kolay olmak la birlikte oldukça sabır ister. sülfür içeren ilaçlar ya da antibiyotik krem ve pomatlar lezyonlara yerel ola rak uygulanır. Tedavi altı hafta sürdü rülmelidir. Bu süre içinde banyo yapar ken selenyum sülfit ya da ketokonozol içeren şampuanlar kullanılmalıdır. Mantar bazen etkili bir tedaviyle tama men yok edilir. Ama hastalık özellikle kişisel yatkınlık, şeker hastalığı, gebe lik, kalın kazak giyme ve bol terleme gibi zemin hazırlayıcı etkenlerle yinele yebilir. Tedavide, çok etkili olan keto-konozul içeren hapların yanı sıra yeni geliştirilen bazı mantar öldürücü haplar da kullanılabilir. Ayrıca hasta her gün kaynatılmış çamaşır giymelidir.

Tırnak tineası.

Çok sık rastlanan, ama elde yeterli bilgi bulunmamasına bağlı olarak tedavisi büyük sorun yara tan bir hastalıktır. Kıllara ek olarak bu mantar derinin gene keratinli türevlerin den olan tırnaklara da yerleşir.Tinealan ve üstderinin mantar hasta lıklarını incelerken yukarda belirttiği miz mantarlara ek olarak vücudun bir çok bölgesinde hastalığa yol açabilen ve bu nedenle dermatolojide oldukça önemli bir yeri olan mayalardan da söz etmek gerekir. Saccaromyces vini gibi maya türleri bilinen mayalanma etkile rinin yanı sıra önemli biyokimyasal tep kimelerden sorumludur. Ağız içinde yol açtığı pamukçuk hastalığıyla tanınan Candida cinsi mantarlar, tırnak tineası-nın etkeni olarak da ortaya çıkar. Bu hastalıkta tırnağın ortasına ya da kenar larına yerleşmiş sarı-beyaz renkli, dü zensiz lekeler görülür. Mantar tırnak ucunda üremişse tırnak kenarı grimsi, ufalanıp toz haline gelerek geride oyuk bırakan bir madde ile kaplanır. Sonunda kenarı iyice yenen tırnak düzensiz ve güdük bir görünüm alır.

Candida’ya bağlı lezyonlarda iltihaplanan tırnak çevresindeki dokudan sıkınca İrin çıkar. Tırnak bu durumuyla dolama görüntüsü almıştır. Daha sonraki evrede tırnağın en üst katmanının altında beyaz ya da sarı lekeler oluşur. Bu aşamada tırnak yerinden oynar ve düşer.Üstderi mantar hastalıkları oldukça uzun bir tedavi gerektirir. Bu hastalıkla rın tedavisinde başarının temelini sabır ve özen oluşturur. Mantarın boynuzsu katman içinde bulunması ilaçların bura ya ulaşmasını güçleştirir. Ayrıca lezyon-lann yerleşim bölgeleri de tedaviyi zor laştırır. Örneğin, deri kıvrımlarında geli şen mantar hastalıklarına irinli bakteri enfeksiyonları da eklenebilir. Örseleyici ilaçlara karşı duyarlılık gelişmesi ve bu ilaçların doğru kullanılmaması mantar tedavisinde sık görülen durumlardır. Ama tedavinin düzenli ve Özenli uygu lanması çoğu kez tam iyileşme sağlar.Genellikle iki ya da üç değişik kim yasal madde içeren mantar öldürücü ilaçların sabah ve akşam üçer gün arayla değiştirilerek kullanılması, gerekiyorsa ağızdan griseofulvin ve ketokonozol gibi ilaçların alınması en etkili tedavi yönte midir. Bu tedavinin deri mantarlarında süresi ortalama 50 gündür; tırnak tinea-larında ise bu süre 6-7 ay, hatta bir yıl olabilir. Tırnak tinealarmda en uygun te davi öncelikle mantarlı tırnakların çekil mesi ve ağızdan griseofulvin alınması dır. Tırnak çekilmesi gibi bir işleme baş vurmak istenmiyorsa, griseofulvin ve ke tokonozol içeren haplarla birlikte yerel olarak uygulanan ilaçlar kullanılabilir.

Mantar hastalığı hangi yollarla bulaşır?
Saçlı deride ve kılsız deride ortaya çıkan tinea, kedi ve köpek gibi ev hayvan larından bulaşabilir. Ama olguların büyük bir bölümünde bulaşma insandan insana hastalıklı kıllara ve üstderiye değme sonucu gerçekleşir. Daha çok sporcular arasında görülmesinden ötürü “atlet ayağı” denen mantar hastalığı ise ortak kullanılan duş ve soyunma odalarından bulaşır. Buralarda hastalıklı deriden dökülen parçalar enfeksiyonun kaynağım oluşturur.

***maturidi*** · 01 February 2011, 10:13

CANDİDA'LARIN PATOJENLİK BELİRTGENLERİ*

Ayhan YÜCEL, A. Serda KANTARCIOĞLU

Background.- A number of factors mainly related to fungus species and strains have contributed to overcome the host defences. The so called pathogenicity determinants confer virulence on Candida albicans and otherCandida species. These factors are adherence (adhesion to mucosal surfaces), dimorphism (production of hyphae and resistance to phagocytosis), toxin and enzyme production and cell surface composition.
Yücel A, Kantarcıoğlu AS. Pathogenicity determinants of Candida.Cerrahpaşa J Med 2000; 31 (3): 172-186.

GİRİŞ
Son yirmi yıldır sistem mikozlarının prevalensinin değişmesinin, artan morbidite ve mortalite ile etken olarak ayrılan mantarların giderek çeşitlenmesinin dikkatleri çektiği; buna paralel olarak mantar patogenezini açıklamak için bir yandan hayvan modellerinde infeksiyon deneyleri yardımıyla virülens faktörlerinin araştırılıp mantar virülens genleri ile ilgili moleküler tekniklere dayanan çalışmaların da mikolojide belirli bir ağırlık kazandığı; ancak bunların şimdilik başlıca C. albicans prototipi üzerinde yoğunlaştığı izlenmektedir.
Patojenlik bir organizmanın hastalık oluşturma yeteneği olarak belirlenir. Mikroorganizmaların hastalık oluşturma özellikleri ise, esasen aralarında kesin bir sınır olmayan iki terimle açıklanır; hastalık yapıcı karakterdeki "patojen" mikroorganizmalar ve hastalık oluşturma özelliği bulunmayan "apatojen" olanlar. Hastalık yapıcı karakterdeki bir mantarın vücuda girmesi infeksiyonun oluşmasındaki ilk aşamadır ancak infeksiyonun meydana gelmesi için yeterli değildir. Konakta üreyebilme ve çoğalma özelliği etkenin infeksiyon oluşturabilmesi için bir ön koşuldur. Eğer etken vücuda yerleşmiyor, üremiyor veya yayılma eğilimi göstermiyor ise infeksiyon oluşmaz. Bu sebeple vücutta patojen bir mantarın bulunması infeksiyonun başlaması için ön koşul olmasına rağmen infeksiyonun gelişmesinde yeterli değildir.1-3 Mantarla konak arasındaki karşılıklı etkileşim sonucuna bağlı olarak ya subklinik düzeydeki infeksiyonlar (latent veya gizli infeksiyonlar) ve/ veya klinik bulgular (görülebilir belirtiler)in ortaya çıkması şeklinde hastalık meydana gelir veya meydana gelmesi önlenir. Etkenin hastalık yapıcı birçok özelliği ile konağın duyarlılığı tarafından belirlenen bu olay özellikle insanlarda sıradan bir kommensal olarak bulunan fakat konağın savunması zedelendiğinde dokulara yayılarak ona zarar verebilen Candida'ların yaptıkları infeksiyonların altındaki gerçeği oluşturur.2
PATOJENLİK BELİRTGENLERİ
Mantarın türüne ve kökene bağlı olan bir kısım faktörler konağın bağışıklığını yenmek için birlikte rol oynarlar. Patojenlik belirtgenleri denilen bu faktörlerC. albicans ve diğer Candida türlerinin virülensini belirlerler.
Tür ve köken
Önceleri Candida cinsi içerisinde yalnızca C. albicans'ın patojen olduğu düşünüşmüş, 1960'lardan sonra klinik deneyim ve çeşitli deney modellerinin sonuçlarına dayanarak C. albicans (C. stellatoidea dahil), C. catenulata, C. dattila, C. famata, C. glabtara, C. guilliermondii, C.inconspicua, C. kefyr, C. krusei, C. lusitaniae, C. parapsilosis, C. pulcherrima, C. tropicalis, C. zeylanoides olmak üzere 15 türün patojen olduğu kabul edilmiştir. Bugünkü yaklaşım, artan ilaç kullanımı ve/veya cerrahi girişimler, organ nakilleri ve AIDS gibi bireyin bağışıklığını zedeleyen çeşitli sebeplerle sırasında diğer Candida türlerinin de patojen olabileceği yönündedir.2
Diğer yandan deneyler C. albicans kökenleri arasında da konağı hastalandırabilme derecesinde farklılıkların olabileceği yani virülens farklılıklarının varlığını ortaya koymuştur.2
Yapışma (Adherens)
Yapışma, hücrelerin yüzey özellikleri ile ilişkilidir ve mukokutanöz kandidozun bu yapışma ile başladığı kabul edilmektedir. Candida'ların mukoza epitel ve endotel hücrelerine yapışması kolonizasyonun da ilk aşamasıdır.2 C. albicans'ı bu cins içerisinde en sık karşılaşılan tür olarak öne çıkaran özelliklerin başında mukoza yüzeylerine yapışma yeteneği gelir.4Kaynağında belirtildiğine göre yedi Candida türünün ağız ve vagina epiteline in vitro yapışma yeteneğinin incelendiği bir çalışmada C. albicans'ın deneye alınan diğer türlerden daha fazla derecede bağlanabildiği, C. tropicalis veC. stellatoidea'nin de anlamlı ölçüde adherens gösterdikleri, C. parapsilosis'de bu özelliğin zayıf olduğu, C. guilliermondii, C. krusei veC. kefyr'de bulunmadığı gözlemlenmiştir. Candida türleri arasındaki bu farklılık adherens ile patojenliğin ilişkisine işaret etmektedir.2 Bir araştırmada vaginitli hastalardan ayrılan 41 C. albicans kökeninin asemptomatik taşıyıcılardan ayrılan 36 kökenden daha fazla bağlanma yeteneği gösterdikleri gözlemlenmiştir.5
Maya hücreleri ile epitel hücrelerinin yüzey lipidlerinin ve glikolipidlerinin de yapışma olayında rollerinin olabileceği, bunların giderildiği deneylerde bağlanmanın %48-54 azaldığı da öne sürülmüştür.6
Diğer yandan C. albicans kökenlerinin genelde belirli agar besiyerlerinde 25°C'de boyut, biçim ve rengi kolayca ayırt edilebilen, beyaz ve opak olarak tanımlanan iki fenotip arasında geri dönüşümlü olarak sıçrama özelliği gösterebildikleri bilinmektedir. Biçimce daha yuvarlak olan beyaz hücrelerin ağız epitel hücrelerine uzun veya fasulye biçimli ve daha hidrofobik olan opak hücrelerden daha iyi bağlanabildikleri de bildirilmiştir.2,3
Çimlenme borusu
İnfekte dokularda C. albicans'ın hem maya hem de miselli şekli bulunsa da hif şeklinin aktif semptomlu infeksiyonla ilişkili olduğu, saprofit C. albicans'ın hemen daima maya şeklinde olduğu, çimlenmekte olan miselli hücrelerin daha virülensli oldukları da yazılmıştır. Çimlenme ile yapışma arasındaki ilişki ve maya ve hifli şeklin epitel hücrelerine bağlanmasındaki farklılık üzerinde durulmuş, çimlenme borusunun ağız epiteline daha iyi bağlanmayı sağladığı, buna karşın boru oluşumunun baskılanmasının bağlanmayı azalttığı gösterilmiştir. Çimlenmiş hücrelerin dokuya blastosporlardan 50 kez daha fazla yapıştıkları; ancak çimlenmiş mayaların bu yapışmayı baskılayan concanavalin A'ya daha duyarlı oldukları da gözlemlenmiş; buna göre en iyi hifli şeklin bağlanabildiği; çimlenme borusunun ilave fibrilli yüzey tabakaları meydana getirdiği ve bundan dolayı çimlenmiş hücrelerin de çimlenmemiş mayalara göre daha fazla bağlanma gösterdikleri bildirilmiştir.2
Hem blastosporlar hem de çimlenme borusu mantarın bulunduğu yüzeyi kaplayıp daha ilerilere saldırmasını (invazyonunu) gerçekleştirebilir ve bunun başarılması için çimlenme borusu koşul da değildir. Fare deneylerinde çimlenmenin adherens olayının başlamasını uyardığı fakat eksikliğinin invazyonu önlemediği gösterilmiştir. Ancak tek başına adherensin hastalığın başlamasından sorumlu olması nadirdir ve kandida infeksiyonunun patogenezinde diğer faktörleri de düşünmek gerekir.2
Kaynağında belirtildiği üzere Richardson ve Smith dört C. albicans kökeni ile çalışmış, çimlenme borusu oluşturma yeteneğinin farelerdeki virülens ile ilişkisini açıklamıştır.2
Altısı özofagusta olmak üzere 11 C. albicans klinik kökeninin ağız epitel hücrelerine yapışması ve çimlenme borusu oluşturmalarını inceleyen bir çalışmada ağır şekilde kolonizasyon gösteren fakat kliniği kandidiyaz olmayan olgulardan elde edilen kökenlerin daha az yapıştığı, kuvvetli yapışma gösteren kökenlerin daha hızlı ve fazla çimlenme borusu geliştirdikleri, özofagus tutulumlu hastaların HIV infeksiyonu gibi hiçbir özel bağışıklık bozukluğunun bulunmadığı, olguların çoğunda kronik alkolizm görüldüğü, kandidiyazın patogenezinde çimlenme borusu oluşturmanın önemli bir virülens faktörü olarak işlediği, bunun ciddi olarak bağışıklığı baskılanmış olanlarda daha az önem taşıyabileceği bildirilmiştir.7
Dimorfizm
C. albicans kültürde tomurcuklanan oval maya hücreleri (blastokonidiler) ve uzun mayamsı hücrelerden oluşan psödohifler veya nadir de olsa gerçek bölmeli hifler halinde gelişebilen dimorfik bir mayadır. Candida türleri içerisinde miselyum üreterek çoğalabildiği bilinen tek tür C. albicans'dır. Hem gerçek hifler hem de psödohifler mayamsı blastokonidi kümeleri üreterek maya şeklinde de gelişebilirler; sıcaklık, pH ve besiyeri gibi ortam koşulları gelişecek fenotipi belirler.2,8
C. albicans'ın in vivo iki şekilde bulunabilmesi bir çok araştırmacının ilgisini çekmiş, patojenlikle hangisinin ilgili olduğu üzerinde çalışılmıştır. Miselli şekil ile infeksiyon arasında sebep sonuç ilişkisi hifin dokuya maya hücresinden daha kolay penetre olmasına, hifin sindirilmesinin daha zor olmasına ve lezyondan kazınan materyalde de C. albicans'ın ekseri hifli şekilde gözlemlenmesine dayandırılmaktadır. Ancak maya şeklinin virülensinin arttığını ortaya koyan deliller de vardır. Bazı yazarlar ise infeksiyon geliştirebilme bakımından iki şeklin farklı olduğunu gösterememişlerdir.2Kaynağında belirtildiğine göre Shepherd farelerde C. albicans'ın hem maya hem de miselli şekillerinin yumuşak dokuya girerek sistemik infeksiyona sebep olduğuna dair deliller ortaya koymuş; her iki şeklin de bu mantarın patojenliğinde önemli olduğunu göstermiştir.2 Sobel ve ark,9 in vivo çimlenme borusu oluşturmaktan tamamen yoksun bir C. albicans kökeni ile çalışarak hif üretme yeteneğinin önemli bir faktör olarak görülmesine rağmen, infeksiyona sebep olabilmesi için esas olmadığı sonucunu öne sürmüşlerdir. Fakat bu kökenle keme vajinasında kolonizasyon için daha fazla miktarda inokulum gerekmiş ve gelişebildiğinde infeksiyon orta şiddette olmuştur. Yalnızca çimlenme borusu oluşturma yeteneğine göre kökenleri değerlendirmek çok büyük bir fark olmadıkça anlamlı sayılmaz.
Ghannoum ve Abu Elteen'e göre infeksiyonun erken aşamalarında C. albicans'ın maya şekilleri yüzeydeki epitel hücrelerini zedeleyerek içine girer; burada olasılıkla dirençli maya hücrelerinin seleksiyona uğraması ile seleksiyondan sonra canlı kalabilenler polimorf çekirdekli fagositlerin öldürücü etkisine karşı koyar. Bunu, fagositoz yapan hücreleri mekanik olarak patlatma yeteneğinde olan çimlenme borusu oluşumu ile kaçış ve diğer dokulara yayılma izler. Çimlenme borusu oluşan hücreler polimorf çekirdekli lökositlerin öldürme etkisine daha duyarlı olurlar ve olasılıkla bu koşullarda C. albicans daha dirençli blastokonidi üretimine geçer. Böylece bu mayanın blastospor oluşturabilme yeteneği olasılıkla fagositlerle mücadele etmek için geliştirilmiş bir mekanizmadır.2
Buna göre her iki şekil birlikte işlev görür ve bu mayanın patojenitesinde önem taşır. Antikorlarla ve hücre aracılığıyla olan bağışıklıkla güçlendirilmiş bir savunmadan sonra C. albicans'ın infeksiyondan elde edilmesi bu mantarın konağın savunma mekanizmasına dayanma yeteneğini ortaya koyar.
Dimorfizmin biyofilm gelişmesindeki önemini incelemek için yapılan bir çalışmada biyofilm üreten iki yabani tip köken, biri maya diğeri hif geliştiremeyen iki morfolojik mutantı ile karşılaştırılmıştır. Taramalı elektron mikroskobu ve ışık mikroskobunda biyofilmlerin ince kesitleri incelenmiş, yabani tip kökenin kateter diski üzerinde oluşturduğu biyofilmin ince bir temel oluşturan maya tabakası ve daha kalın hifli tabaka olmak üzere iki katdan oluştuğu gözlemlenmiştir. Hif negatif mutant sadece temel tabakayı oluştururken maya negatif mutant yabani tipin oluşturduğundaki dış tabakaya eşdeğer kalın hifli bir biyofilm oluşturmuştur. Maya negatif mutantın biyofilmleri kateter yüzeyinden daha kolay ayrılmış, temel maya tabakasının biyofilmi yüzeye bağlamakta önemli bir rol oynadığı anlaşılmıştır. Silindir biçimli selüloz filtreler üzerinde oluşan biyofilmlerin ise tamamen farklı bir görünüm arzettiği, hif negatif mutantın ve yabani tipin yoğun olarak maya şeklinde biyofilm oluşturduğu, maya negatif mutantın ise filtrenin üzerinde yoğun bir hif tabakası oluşturduğu yazılmıştır.10
Toksinler
C. albicans'ın mayamsı fazında da endotoksine benzer maddeler ve hemolizin üretimi gösterilmiş; yüksek molekül ağırlıklı toksinleri ile ilgili pek çok yayın yapılmıştır. Bu mantarın toksinleri, (i) yüksek molekül ağırlıklı olanlar ve (ii) düşük molekül ağırlıklı olanlar olmak üzere iki grupta toplanabilmektedir.2
(i) Yüksek molekül ağırlıklı toksinler. Bunlar glikoprotein toksinler ve kanditoksindir. Glikoprotein toksinler toksik bileşikler olarak karbonhidratlar (mannoz, glikoz) ve protein içeren maddelerdir. Hem mantarın hücre duvarının hem de hücrelerin tavşanlarda pirojen olduğu ve actinomycin-D ile muamele edilmiş farelerde ölümcül olduğu bulunmuştur. Sadece hücre duvarı tavuk embriyonu için öldürücüdür. Karbonhidratların farelerde toksisiteye sebep olduğu ve proteinin göreceli miktarının da pirojeniteyi belirlediği öne sürülmüştür. Kaynağında belirtildiğine göre Iwata ve ark virulan bir C. albicans kökeninin hücrelerinde, şekerleri kimyaca D-mannoz olan üç toksik glikoprotein ayırmışlardır.Glikoprotein molekülünün hem protein hem de şekerlerinin toksik etki için gerekli olduğu, bu etkide başlıca rolü mannanın oynadığı ve proteinin yardımcı olduğu öne sürülmüştür.2
C. albicans glikoproteinleri, özellikle mannoproteinler toksik rollerine ek olarak, vücut yüzeylerinde kolonileşmede yapıştırıcı (adhesin) olarak görev yaparlar. Bu bileşiklerin kendileri toksik olmasalar da infeksiyonu ve yayılmayı kolaylaştırıcı (aggressin) olarak sayılırlar. C. albicans'ın hif ve psödohiflerinin hücre duvarı glikoproteinlerine ait olduğu ileri sürülen bir diğer özellik; nötrofillerin canlı hiflere yapışmasını baskılama ve yapışmanın yanı sıra nötrofil işlevlerini bozma (zayıflatma) yeteneğidir. Yapışmadaki bu baskılanmanın olasılıkla bu glikoproteinlerin nötrofil yüzeyindeki proteinlere yarışıcı olarak bağlanması ile ilgili olduğu öne sürülmüştür.2
Kanditoksin denilen yüksek molekül ağırlıklı toksin de Iwata ve ark.nın yoğun araştırmaları sonunda virülensli bir C.albicans kökeninden elde edilmiştir. Farelere damar içine injekte edildiğinde öldürücüdür (LD50 değeri 0.3g g-1 vücut ağırlığına eşdeğerdir) ve hücre öldürücü (sitotoksik), farmakoloji, immunoloji, enzim özellikleriyle infeksiyonu arttırıcı yeteneği de gösterilmiştir.2
(ii) Düşük molekül ağırlıklı toksinler. Iwata ve ark, bir kanditoksin üreten C. albicans kökeninden altı farklı toksin elde ettiklerini bildirmişlerdir. Bu bileşikler şok uyandıran ve /veya ölümcül (lethal) etkinlikle yakından ilgilidirler. Bunlardan yalnızca E substansı denilenin özellikleri belirlenmiştir.2
Toksinlerin patojenlik belirtgeni olarak rol oynadığı hem hayvan deneylerinden hem de klinik gözlemlerden çıkarılmıştır. Iwata ve ark yüksek mol ağırlıklı mantar toksinlerinin olası rolünü belirlerken şu özellikleri dikkate almışlardır. (i) ayrılan toksinin infeksiyon arttırıcı etkinliği; (ii) antiserumların infeksiyon baskılayıcı etkinliği; (iii) toksin yapan bir kökenle infeksiyonun seyri sırasında in vivo toksin üretiminin gösterilmesi ve (iv) toksinin antikorlarla ve/veya hücre aracılığıyla olan konak savunma mekanizmasına etkisi. Bu araştırmaların sonuçları glikoproteinlerin ve kanditoksinin patojenlikdeki rolünü doğrulamıştır. Sistemik kandidozlu hastalardan elde edilen veriler de bu hastalığın Gram negatif sepsisinden ayırdedilemediğini göstermiş ve bu olgular; Candida toksinlerinin bu hastalığın patogenezinde önemli bir rol oynadığının insandaki en önemli delillerini oluşturmuştur.2
Enzimler
Mantarlar konağın hücre zarlarında işlev bozukluğuna sebep olarak dokuda ilerlemelerine (invazyona) yardımcı olan enzimler oluşturma yeteneğine sahiptirler. Zarlar lipid ve proteinlerden yapılmış olduklarından bu biyokimya maddeleri enzimlerin hedefini oluştururlar. Patojen mantarlar tarafından üretilen böyle enzimler hemen hemen yalnızca C. albicans'la ilgili olarak bildirilmiştir. Bu mantarın salgıladığı ve patogenezle ilgisi olduğu düşünülen enzimler iki ana grupta toplanmaktadır; (i) peptid bağlarını hidrolizleyen proteinazlar, (ii) fosfogliseridleri hidrolizleyen fosfolipazlar ile lizofosfogliseridleri hidrolizleyen lizofosfolipazlar.
Proteinazlar. C. albicans ve başka bazı Candida'lar tek nitrojen kaynağı olarak protein içeren besiyerlerinde geliştiklerinde proteinaz salgılarlar.11 Bu hücre dışı enzimin C. tropicalis ve C. kefyr'de de bulunduğu gösterilmiş, fizik ve kimya özellikleri belirlenmiştir. Bunlar C. albicans ve C. tropicalis'de proteolitik ve keratinolitik etkinlik gösteren karboksil proteinaz; C. parapsilosis'de proteolitik etkinliği olan aspartik proteinaz veC. albicans'daki kollagenolitik enzimlerdir. Proteolitik enzimlerin önemli bir patojenlik belirtgeni olduğuna dair deliller bulunmaktadır. Bunlar, başta C. albicans, sonra daha az derecede C. tropicalis, orta derecede C. parapsilosis kökenleri olmak üzere yalnızca en patojen Candida türleri tarafından salgılanmaktadır. Klinikle ilişkili diğer Candida türleri (C. glabrata, C. krusei, C. kefyr ve C. guilliermondii) hücre dışı proteinaz üretmiyor gibi görünmektedir. Bu durum Candida türlerinin insandaki virülens sıralamasına yansımaktadır. Yüksek proteolitik etkinliğe sahip C. albicans kökenlerinin in vivo proteinaz salgılayarak farelerde daha yüksek oranda ölüm ve/veya kolonileşmeye sebep oldukları gösterilmiştir.2
Kaynağında belirtildiğine göre, Germaine ve Tellefson (1981), Candidaproteinazlarının pH 6'dan daha yüksek değerlerde denatüre olmasına dayanarak ağız boşluğunda Candida'ların patojenliğine anlamlı olarak katılmadığı sonucunu çıkarmışlardır.2 Ancak diğer deliller insan ağız boşluğu koşullarının C. albicans proteazlarının üretimi, etkinliği ve kararlılığı üzerine etkili olduğunu göstermektedir.12 Ayrıca, sözgelimi kanser hastaları gibi bazı hastaların ağız boşluğunda tükürük pH'sının daha asitli olduğu da bilinmektedir. Enzim etkinliği için daha uygun olan bu koşullarda maya gelişmesi artar. C. albicans'ın nötral pH değerlerinde proteolize izin veren nötral proteinazlar salgılayabilmesi de bu enzimlerin patojenlikteki rolünün bir kanıtıdır.2
Bir başka araştırma konusu da proteinaz etkinliğinin çeşitli C. albicanskökenlerinin virulansıyla ilişkisinin değerlendirilmesine yöneliktir. Kaynağında belirtildiğine göre, MacDonald ve Odds (1983), bir proteinaz salgılayan C. albicans kökeni ile bir de proteinaz özürlü mutantını kullanarak hücre dışı proteinazın virülensin derecesinde önemli bir faktör olduğunu öne sürmüşlerdir.2 Kwon-Chung ve ark. proteinaz üreten ebeveyn, proteinaz özürlü mutant ve spontant revertant olmak üzere üç C. albicans kökeni kullanarak farelerde hücre dışı proteinaz ve virülens arasındaki ilişkiyi incelemişler; hücre dışı proteinaz üretiminin çeşitli kökenlerin patojenliğini önemli derecede belirlediğini bulmuşlardır.3 Schrieber ve ark.nın çalışmalarında incelenen C. albicans kökenlerinin %97'sinde proteinaz varlığı gösterilebilmiş; ancak proteolitik etkinliğin miktarı ile bu kökenlerin invazivliği arasında bir korelasyon kurulamamıştır.2 Bunun sebebinin,Candida infeksiyonlarının patogenezi hakkındaki çalışmalarda, pek azı hariç, sadece bir faktör ve onun virülens ile ilişkisi üzerine odaklanılmış olması ve/ veya bir iki gibi az sayıda köken kullanılmış olmasından ileri geldiği düşünülmektedir.13 Fosfolipaz etkinliği ile patojenlik ve mukoza epitel hücrelerine yapışma arasında bir korelasyon bulunmuş, böylece mantarın ağız epitel hücrelerine daha kuvvetli tutunduğu ve yüksek fosfolipaz etkinliğine sahip olanların farelerde daha patojen olduğu gösterilmiştir.2Aksine C. albicans'ın yapışmayan ve fareleri öldürmeyen kökenleri dahilSaccharomyces cerevisiae ve C. parapsilosis gibi patojen olmayan mayalar düşük fosfolipaz etkinliğine sahiptirler. Yedi köken tipi gösteren 53C. albicans kökeni ile yapılan ve proteinaz üretimini araştıran deneylerde 23 kökende ağız epitel hücrelerine yapışma ile ve ayrıca 14 kökende farelerde öldürücülük ile proteinaz enzimi arasında korelasyon kurulmuş; aynı köken tipindeki izolatlar arasında ve farklı köken tipleri arasında proteinaz üretimi ve yapışmanın çeşitlilik gösterdiği sonucu çıkarılmıştır. Ayrıca ağız epitel hücrelerine çok kuvvetle bağlanan kökenlerin göreceli olarak en yüksek proteinaz etkinliğine sahip oldukları ve dokuda daha yüksek derecede kolonizasyon gösterdikleri belirlenmiştir. Dolayısıyla bu faktörler hem patojenlik hem de kommensallik için eşdeğer önemde olmalıdırlar sonucuna varılmıştır.2
Kandidiyazda patogenezin başlangıç aşamalarında antijen özelliğinde bir asit proteinaz varlığı belirlenmiştir. Taramalı (immunoscanning) elektron mikroskopi tekniği ile C. albicans serotip A'nın yapışan blastokonidilerin ve yayılan hifli hücrelerinin yüzeyinde ve C. tropicalis kökenlerinde proteinaz antijenlerin bulunduğu; buna karşın serotip B'nin hifli hücreleri ile C. parapsilosis'de proteinaz antijenin ya çok olduğu veya bulunmadığı gösterilmiştir. Aynı çalışmada, proteinaz üretimi ile yapışma ve yayılma (dokuya invazyon) arasında bir korelasyon da kurulmuştur.14 Kaynağında belirtildiği üzere, Candida asit proteinazlarının epiderm yüzeyinde C. albicans'ın kavite oluşturma olayına da katıldıkları gösterilmiştir. Diğer yandan C. albicans ve C. stellatoidea blastokonidilerinin stratum corneum'a diğer Candida türlerinden daha çok sayıda yapışabildikleri bildirilmiş; C. albicans'ın patojenliğini oluşturmada proteinazın bu enzimi salgılayan C. albicans kökenlerinin patojenliğinde rol oynadığı fakat proteinazdan yoksun kökenlerde diğer faktörlerin katıldığı öne sürülmüştür.2C. albicans'ın düşük virülensli bir mutantının (MY1049) hücre dışı proteinaz üretiminin yabani tip ebeveynininki (MY1044) ile karşılaştırıldığı bir çalışmada ebeveynin kültüründe ilk gün önemli düzeyde proteinaz etkinliği olduğu, sonradan anlamlı şekilde artmadığı; aksine mutantın kültüründe dördüncü güne kadar çok düşük bir etkinlik belirlendiği yazılmış;15MY1049'un infekte farelerin böbrek kalislerinde gelişebildiği ve bol misel üretebildiği ancak böbrek dokusuna yayılarak kolonize olamadığı bildirilmiştir.2
Vulvovaginal kandidiyazda asit proteinaz etkinliğini araştıran bir çalışmada aktif vajinitli hastalardan elde edilen kökenlerin taşıyıcılardan elde edilenlerden daha yüksek enzim etkinliği gösterdiği bulunmuş, salgı asit proteinazlarının vulvovaginal kandidiyazın patogenezi ile ilgili olabileceği sonucu çıkartılmıştır.16
Hücre dışı salgı asit proteinazı 1993'de American Society for Microbiology tarafından salgı aspartik proteinazı adı ile kabul edilmiş ve C. albicans'ın aspartik proteinaz ailesini kodlayan bir çok gen (SAP) kodlanmış; SAP gen ekspresyonunun bu mantarın mayadan hife geçişi (dimorfizmi) ve fenotip değişimi ile ilgili olduğu ortaya konmuştur. SAP1, SAP2, SAP3 genlerinin yalnızca maya hücrelerinde, SAP4, SAP5, SAP6'nın ise hif hücrelerinde eksprese olduğu; SAP1'in C. albicans'ın opak fenotipinde, SAP2 ve SAP3'ün ise hem opak hem de beyaz fenotipte eksprese olduğu belirtilmiştir.17
Ağız kandidiyazında Sap'ların rolünü histolojik değişmeler oluşmasıyla araştıran bir in vitro insan epidermi modelinde Sap inhibitörü pepstatin A'nın etkisi ile ayrıca C. albicans yabani tip kökenlerle SAP genleri etkisizleştirilmiş mutantların virülensi incelenmiş; yabani tip kökenin sebep olduğu histolojik lezyonların pepstatin A ile önemli oranda azaldığı, virülensi oldulça azaltılmış (attenue) fenotipin infeksiyonda daha az oranda bulunduğu gözlemlenmiş, bu tip kandidiyazda SAP4-6'nın değil SAP 1-3,8'in önemli olabileceği öne sürülmüştür.18
Bir başka çalışmada C. albicans, C.tropicalis, C. parapsilosis klinik kökenlerinin glukoz katılmış insan tükürüğünde Sap salgılanmasının iyi olduğu, C. albicans kökenlerinin albicans olmayanlardan daha fazla proteolitik oldukları, tükürüğün total protein içeriğinin Sap'ların salgılanma derecesini etkilediği, bu üç türün ağız kandidiyazı oluşturmasında karbonhidrat diyeti ile de bağlantılı olarak Sap'ların etkin rol oynamalarının kuvvetli olasılık olduğu bildirilmiştir.19
Kandida peritonitinin patogenezini, SAP genleri tahrip edilmiş C. albicansklinik kökenleriyle periton içinden infekte edilelen bir fare modelinde inceleyen bir araştırmada farklı kökenlerin virülensi, karaciğer hücrelerinin tahribinin parametreleri olan serumda transaminazların aranması ve histolojik kesitlerde mantarın yayılması ve ile gösterilmiştir. Yayılan kökenlerin yayılmayanlara kıyasla transaminaz düzeylerinin uyarılmış olduğu, serumdaki bu düzeylerin in vitro hif uzunluğu ile bağlantılı olduğu ve in vivo SAP etkinliği pepstain A ile baskılandığında hif uzunluğu ile serum transaminazlarının düzeyi arasında daha belirgin bir korelasyon olduğu gösterilmiştir. Aynı çalışmada SAP4 ve SAP6 genleri bozulmuş bir mutant kullanarak ebeveyn kökene kıyasla transaminazların azalmış olduğu ancak pepstain A tedavisi ile daha fazla azaltılamadığı ve yalnızca bağışıklığı tam farelerde virülensi azalttığı, nötropenik olanlarda azaltamadığı da gözlemlenmiş; SAP4-6 ile hif uzunluğu ve virülens arasındaki ilişkiye dikkat çekilmiştir.20
Kandida vajiniti bulunan ve bulunmayan HIV+ ve HIV- kadınların vajina örneklerinden ayrılan kökenler in vitro ve in vivo salgı aspartik proteinaz (Sap) üretimi bakımından incelenmiş, in vitro Sap üretiminin patoloji ve antimikotik duyarlılığı ile olası korelasyonu açıklanmış, kandida vajinitli HIV+ kadınların, HIV+ C. albicans taşıyıcı ve HIV- vajinitlilerden anlamlı derecede daha yüksek Sap düzeyi gösteren kökenlerle infekte oldukları, bunun bir virülens enzimi olduğu öne sürülmüştür.21
Diğer yandan Candida proteinazlarının HIV aspartik proteinazlarına benzerliğinden yararlanarak bir kısım HIV aspertik proteinaz baskılayıcı ilaçların C. albicans Sap'larına etkisinin araştırıldığı bir çalışmada bu mantarın yapışmasıyla ilgili olan üç Sap (Sap1, Sap2 ve Sap3)'ın bu HIV ilaçlarıyla doza bağımlı olarak baskılandığı ve mantarın epitel hücrelerine yapışmasının azaldığı; ancak canlılığının etkilenmediği bildirilmiştir.22
Bu çalışmalardan proteinazların Candida'ların patojenliğine katıldığı izlenimi edinilmekteyse de hem mayayla hem de konakla ilgili diğer faktörler de göz önüne alınmalıdır; aslında belirli bir kökende proteinaz üretme yeteneğinin bulunması virülensi garanti etmemektedir. C. parapsilosis'in in vitro proteinaz ürettiği bilinmekle beraber infeksiyon koşullarında üretimini arttırma yeteneği bulunmadığından bu türün çoğu kökenleri düşük virülense sahiptir.23
Fosfolipazlar ve lizofosfolipazlar. C. albicans yumurta sarısı ve lesitin içeren besiyerinde geliştirildiğinde fosfolipaz etkinliğinin ürünleri olan gliserilfosfokolin, fosfokolin ve lizolesitin çıkarılıp ayrılabilmesi fosfolipaz etkinliğinin varlığına delil oluşturmaktadır. Bu mantarda bulunan fosfolipazların A, B ve C tipinde olduğu, D tipinin varlığına ilişkin delil olmadığı yazılmıştır.24,25 Farklı türlerden 41 kökenle yapılan bir çalışmada,C. albicans kökenlerinin %79'u fosfolipaz üretirken C. tropicalis, C.glabrata, C. parapsilosis izolatlarının hiç birinin bu enzimi üretmediğinin gözlemlenmesi bu enzim aktivitesinin yalnızca bu türle sınırlı olduğunu göstermektedir.12 Kaynağında belirtildiğine göre, bu enzim etkinliğinin C. albicans'ın biyotiplendirilmesine katkısının incelendiği bir başka çalışmada ise fosfolipaz etkinliği pozitif kökenler %94 olarak bulunmuştur. Kan, yara ve idrardan ayrılmış farklı C. albicans kökenleri arasında bu enzim etkinliğinin farklı olduğu da bildirilmiştir.2
Kaynağında belirtildiği üzere, fosfolipaz A ve lizofosfolipazın sitokimya bakımından yerleşimi de incelenmiş; hızlı gelişen kültürlerde enzim etkinliğinin tomurcuk oluşturma ile ilgili olduğu, daha yaşlı kültürlerde ise hücre çeperinde bulunduğu ve besiyerine salgılandığı; lizofosfolipazın da fosfolipaz A ile hücrenin aynı kısmında bulunduğu gösterilmiştir.2 Bu etkinliğin blastokonidyumlardan gelişen hiflerde ve epitel hücrelerine giren hücrelerdeki varlığı da araştırılmış; tek tek blastokonidilerde miktar olarak çok değişiklik gösterdiği, enzim salgılanmasının hiflerin büyüme noktalarıyla sınırlı olduğu anlaşılmıştır. Hiflerin yaşlı kısımlarında fosfolipaz etkinliği hücre içine yöneliktir ve otoliz yapar. Böylece C. albicans'ın ürettiği fosfolipazın iki önemi vardır, bir taraftan mayanın gelişmesinin kontrolu ve parazit hücre zarının biçimlendirilmesi, diğer yandan kandidiyaz lezyonlarında konak dokusuna yayılma ile ilgilidir ve bu ikincinin birinciden daha önemli olduğu, ileri çalışmalar yapılmasının gerekliliği vurgulanmaktadır.2
Sap'lar, lipazlar (Lip) ve fosfolipaz D (CaPLD1) enzimleri ile ilgili olarakCandida genomunu inceleyen bir araştırmada bir ağız kandidiyazı modelinde histolojik lezyonlarla SAP gen ekspresyonu arasında eşzamanlı bir korelasyon bulunduğu, proteinaz genlerin ağız kandidiyazı deneyinde doku tahribine katıldıkları gösterilmiştir. Aynı çalışmada C. albicans ile vagina infeksiyonunda yalnızca SAP1 ve SAP2'nin esas olduğu, SAP6'nın ise dissemine kandidiyaz sırasında tüm virülens için esas olduğu da bildirilmiştir.26
Hücre yüzeyi
Konak-parazit arasındaki etkileşim başlıca hem konak hem de mikrop hücrelerinin yüzeyleriyle ilgilidir. Mikrop yüzeylerinin patojenliğe katılımına göre beş farklı noktada incelenmesi gerektiği öne sürülmüştür; (i) konağa giriş, (ii) in vivo çoğalma, (iii) konak savunmasına engel olma, (iv) konak ve doku özgüllüğü, (v) konağın tahribi. Genelde mantarların, özelde C. albicans'ın yüzey bileşikleri büyük ölçüde belirsizdir ancak virülensle ilgisi açısından araştırılmaya başlandığı; hücre yüzey tabakalarının kimyaca yapısı, bileşikleri ve yapışmada rol oynayan özel bileşiklerinin patojenlikle ilgisinin incelendiği görülmektedir.2
C. albicans'ın hücre duvarından kaynaklanan toksik bileşikler bildirilmiş;Candida hücre duvarının tavşanlarda pirojenik, actinomycin-D ile işlem görmüş farelerde ve tavuk embriyosunda öldürücü olduğu bildirilmiştir. Mayanın hücre duvarından türetilen mannanın insan nötrofillerini baskılayıcı, ayrıca mantarın ağız epitel hücrelerine yapışmasını kolaylaştırıcı olma gibi etki ve işlevleri de ortaya çıkarılmaktadır.2,27
C. albicans hücreleri tarafından salgılanan bir mukus tabakasının, olgun kültürlerde olduğu kadar ölü hücreler ve hücre birikintilerinde de polisakkaritler ve salgılanan enzimleri içeren ve hücreleri örten en dış tabaka olduğu ve bir plak oluşturmada, maya hücrelerinin infekte konak dokusuna nüfuz etmesinde rol oynadığı düşünülmektedir.2,4
Konak hücre zarlarındaki glikozid reseptörlerle, protein bağları vasıtasıyla ilgi sağladığı düşünülen mannoprotein fibrillerin üretimine bağlı olarak da yapışmada artışın gözlemlendiği bildirilmiştir.4
Fibrillerin üretimi mayanın fagositler tarafından hücre içine alınarak öldürülmesine direnci de artırmakta ve böylece hem kolonizasyonuna yardım etmekte, hem de infeksiyon potansiyelini artırmaktadır.4
Belirli şekerleri, özellikle galaktozu yüksek yoğunluklarda içeren besi-yerlerinde geliştirildiklerinde bütün C. albicans kökenlerinde olmasa da bir kısmında in vitro epitel hücrelerine yapışmanın artırılabildiği gözlemlenmiştir.4
Hücre yüzeyi, virülens ve yapışma arasındaki ilişkiyi araştıran çalışmalarda,C. albicans'ın dış uyarılara cevap olarak ağız epitel hücrelerine yapışması sırasında hücre duvarı örtüsünün değişmesi dikkate alınarak bu türün kökenleri iki gruba bölünmüştür. Birinciye besiyerindeki yüksek şeker yoğunluğuna cevap olarak hücre yüzeyinde değişiklik yapma yeteneği olan kökenler dahil edilmektedir ve böyle bir modifikasyon mayanın akrilik ve ağız epitel hücreleri yüzeyine yapışmasını ve farelerdeki virülensini artırmıştır. İkinciye en dış yüzey tabakasında değişiklik yapma yeteneğinden ya tamamen yoksun veya çok düşük bir derecede sahip olan kökenler girmektedir ve bu kökenlerin patojenlik potansiyeli daha düşüktür.2,4
Besiyerindeki karbon kaynaklarında değişme ile C. albicans'ın tomurcuklanma biçimi, tomurcuğun kopma izi morfolojisi, yüzey topoğrafyası ve matriks dahil hücre yüzeyi özelliklerinde değişmelerin olduğu bildirilmiş; sıcaklık, gelişme fazı ve besiyeri gibi gelişme koşullarındaki değişme ile C. albicans ve C. glabrata'nın hücre yüzeyi hidrofobluğunda değişiklik olduğu gösterilmiştir. Bu in vitro değişimin ne kadarının in vivo yaşama yansıdığının araştırılması gerektiği, ancak farklı şekerlerin yüksek yoğunlukları ile C. albicans'da in vivo yüzey değişikliklerine yol açmasının önemli olabileceği; böylece karbonhidrattan zengin diyetteki kişilerde ağız kandidiyazı gelişmesi ve ısrarlı olmasının bu değişikliklerle ilgili olabileceği de yazılmıştır.2,28
C. albicans'ın yüzey bileşiklerinin yapışma olayı ile ilişkisi üzerinde birçok araştırma yapılmaktaysa da patojenlik belirtgeni olarak rolü tam açık değildir.2
Slime faktörü
Bir kısım mikroorganizmaların doğada saprofit hayatta ve insan vücudunda yaşamaya uyum sağladıklarında in vivo katı yüzeylere yapışma ve kalınlığı birkaç mm'ye varan hücre tabakalarından oluşan biyofilm oluşturma özelliklerinin bulunduğu, bu yapışmanın özgün olabildiği veya olmadığı bilinmektedir. Bu biyofilm damar içi kateter veya protez uygulamalarında başlıca komplikasyon olan infeksiyonlara da yol açabilmektedir. Bu yabancı cisim organizmada fibronektin, fibrinojen, vitronektin veya laminin ile kaplanır ve mikroorganizmalar konağın bu matriks proteinlerine yapışabilirler ve burada hücre dışı matriks salgılayabildiklerinde yüzeye yapışan, çoğunlukla polisakkarit yapısında bir biyofilm oluşur.10,29
C. albicans ve C. parapsilosis de katetere yapışarak kolonizasyon sonucunda nozokomiyal infeksiyonlara yol açabilmektedirler. Kateterde ortaya çıkan biyofilmlerde hem mikroorganizmaya hem de konağa ait faktörlerin rol oynadığı; bu yapışma ve kolonizasyon için mantarın slime faktörünün, konağın da fibrin ve fibronektinlerinin gerekli olduğu; diğer patojenlik faktörlerinin yanısıra C. albicans ve C. albicans dışı kökenlerde biyofilmlerin önemli bir virülens faktörü olduğu öne sürülmüşse de son günlerde yapılan araştırmalarda mucin, fibronektin ve mannan bağlayan protein gibi tükürük veya serum proteinlerinin Candida biyofilmi oluşmasını kolaylaştırmadığı; akrilik yüzeylerde Candida biyofilmi oluşmasının karmaşık bir olay olduğu bildirilmiştir.30
Diğer yandan, insan tükürüğünde bol miktarda bulunan histidinden zengin 12 çeşit proteinler olan histatinlerin fizyolojik yoğunluklarda hücre duvarını etkileyerek C. albicans dahil bir kısım Candida türleri, Saccharomyces cerevisiae ve Cryptococcus neoformans üzerine in vitro antifungal etkinliklerinin olduğu gösterilmiş; ancak bunların C. albicans'ı öldürme veya çimlenmeyi baskılama mekanizmaları henüz açıklanamamıştır. Histatinlerin C. albicans'ın hücre zarına bağlandığı fakat memelilerin hücre zarlarına bağlanmayarak seçici öldürücü etkililik gösterdiği belirtilmiştir. Bunlar arasında çeşitli biyoloji etkinliklerine sahip olan histatin 3'ün bu ara proteazları da baskıladığı, mantar hücresinin yüzeyine bağlandığı, ancak hücrenin ölmesi için düşük bir hücre dışı tuz yoğunluğunun da bulunması gerektiği gösterilmiş, dolayısıyla histatin 3'ün kandidasid etkisinin yalnızca hücre yüzeyine bağlanmasıyla ilgili olmayıp hücreyi de etkilemesine bağlı olduğu öne sürülmüştür.31
Kateterler, ekstraselüler matriks içinde biyofilm oluşturan mikroorganizmalar ile kolonize olmakta ve mikroorganizmanın bu biyofilmden ayrılması çoğu kez septisemi ile sonuçlanmaktadır. Hastane kaynaklı kan dolaşımı ile ilgili infeksiyonların başında Gram negatif bakterilerden sonra mantarlar gelmektedirler.32 Fungeminin en yaygın etkeni olan C. albicans, C. parapsilosis, C. tropicalis, C. krusei ve C. glabrata (Torulopsis glabrata) gibi Candidaların slime yapımı da virülenste etkili olmaktadır.32,33Ancak proteolitik enzimler, fosfolipaz, dimorfizm gibi diğer virülens faktörlerinden daha az öneme sahip olabileceğinin de öne sürüldüğü bilinmektedir.34 Bu yorum, slime faktörünün virülens etkisinin diğer etmenlerde olduğu gibi tüm vücut bölgeleri için genel anlamda geçerli olmayıp yalnızca kateter gibi yabancı bir cisme bağlı infeksiyonlarla sınırlı bir çerçevede kalmasından kaynaklanmakta olmalıdır. Ancak; geçtiğimiz on yıl içerisinde hızla öne çıkmış olan ve bağışıklığı bozulmuş kimselerde görüldüğü kabul edilen, çoğu ölümle sonuçlanan fırsatçı mantarların sebep olduğu infeksiyonlara ek olarak; son günlerde bu gibi hususların da bir yansıması olarak artık bağışıklığı tam konaklarda da yaşamı tehdit eden fırsatçı mikozlardan söz edilmeye başlandığı dikkati çekmemektedir.
Fenotip değişimi
C. albicans'da fenotipik sıçrama sistemi Soll ve ark tarafından bildirilmiştir.C. albicans kökenlerinin yaklaşık %2-4 kadarı beyaz-opak sıçrama sistemine sahiptir. Belirli kökenlerde hücreler yüksek (10-2-10-4) sıklıkla ileriye (yeni hücrelere) geçebilir veya geri dönüşebilir şekilde ve en az yedi koloni fenotipi arasında veya opak fenotip ve beyaz fenotip olarak adlandırılan iki renk arasında sıçrama göstermektedirler, bu özellik hücre ve koloni yapısı olarak fark edilebilmektedir.3
Beyaz fenotipte düzgün yüzeyli (S) beyaz renkli koloniler ve yuvarlak tomurcuklu hücreler oluşmaktadır. C. albicans kökenlerinin çoğu beyaz fenotiptedir. Opak fenotipte geniş yüzeyli, yassı, yüzeyi pürtüklü gri (R) koloniler ve uzun büyük hücreler görülmektedir. Her iki fenotipin hücrelerinin DNA içeriği aynı kalmaktadır. Opak tipin hücreleri beyaz tipin üç katı hacımda olmaktadır. Opak ve beyaz koloni tiplerinin hücreleri arasında hif oluşturma yeteneği, generasyon süresi ve düşük ve yüksek sıcaklıklara duyarlılık farklı olmaktadır. C. albicans WO-1 kökeninde spontan olarak 10-3 sıklıkla fenotip değişimi meydana gelmektedir. Beyaz opak geçişin moleküler mekanizması henüz tam açıklanamamışsa da McEachern ve Hicks geçişin doğrudan doğruya beyaz opak-1 (WO-1) kökenindeki en küçük kromozomun dozajı ile ilgili olduğunu göstermişlerdir. Beyaz fenotipten opak fenotipe geçiş daha yüksek, opaktan beyaza değişim ise daha düşük orandadır.3,35 Yapı ile ilgili bu sıçrama programı ve sıçrayan hücrelerde gen düzenlenmesinin biyoloji açısından derinlik gösterdiği kabul edilmektedir. Bu sistemin C. albicans'ın patogenezinde virülens faktörü olarak mantarın konağın savunma sistemine karşı koyabilmesinde ve ilaçlara duyarlılığının değişebilmesinde rol oynadığı öne sürülmektedir.3,35
Bu iki genotipin özgül gen sayılarının farklı olduğu, opak hücrelerin OP4, SAP1 (PEP1) ve SAP3 genlerini, beyaz hücrelerin ise WH11 genini eksprese ettikleri; altmışaltı aminoasitli bir polipeptidi kodlayan WH11'in C. albicans WO-1 ile birlikte beyaz-opak değişim yapan diğer C. albicans kökenlerinde de gösterilmiş olduğu bilinmektedir.17
Eskiden kökenlerin karşılaştırılması biyotiplendirme tekniklerine dayandırıldığından C. albicans için kommensal taşıyıcılık, infeksiyon veya kommensal durumdan patojenliğe geçiş ile ilgili soruların yanıtlanması güç olmuştur. Söz gelimi kandidalar sağlıklı bireylerin ağız florasının üyelerinden olduğundan genelde kommensal kökenlerin ortaya çıkan infeksiyonun kaynağı olduğu yargısına varılmıştır. Bu yorum, sırasında kommensal C. albicans kökenlerinin hepsinin veya çoğunun infeksiyona sebep olma yeteneğinde olduklarını yani tüm kökenlerin fırsatçı olduğu sonucuna götürmektedir. Ancak ağız boşluğundan elde edilen kökenlerle yapılan bir çalışmada sağlıklı bir ağızdan infekte olmuş ağıza geçişte fenotipik olarak belirli kökenlerin rol oynadığı; kommensal kökenlerin çoğunun (n=19) baskın yapısının düz-beyaz, az bir kısmının (n=3) bol miselli olduğu; patojen kökenlerin çoğunun (n=21) da koloni görünümlerinin düz-beyaz diğerlerinin (n=3) buruşuk veya (n=1) yıldız şeklinde olduğu ancak DNA parmakizi tekniği ile kommensal ve patojen kökenler arasında genetik farklılık bulunamadığı bildirilmiştir.36
Vagina ve ağızdaki maya infeksiyonları ile bağışıklığı baskılanmış bireylerdeki sistem infeksiyonlarının başlıca sebebi olan C. albicans'ın agar besiyerinde koloni morfolojisinde gösterilen yüksek sıklıkta morfolojik sıçrama yeteneğinin infeksiyon yerindeki durumunu araştırmaya yönelik bir çalışmada vajinitli hastalardan ayrılan kökenlerden elde edilen hücrelerin doğrudan klonlanması ile bunların yine çoğul fenotipik sıçrama özelliği gösterdikleri ve agar besiyerindekine (10-4) yakın sıklıkla (10-2 ile 10-3) fenotip değiştirebildikleri izlenmiştir.37 Farklı vücut bölgelerinden (ağız, vulva, vagina, anus ve rektum) elde edilen C. albicans kökenlerinin sıçrama özelliklerinin incelendiği bir çalışmada da tekrarlayan vulvovajina kandidiyazı hikayesi olan aynı bir hastadaki vagina infeksiyonlarında iki tedavi arasındaki latent safhadan sonra her yeni vajina infeksiyonunda koloni fenotipinde sıçrama olduğu öne sürülmüştür.38
Virülensi kodlayan genler
C. albicans'da varsayılan virülensi kodlayan genlerin sayılamayacak kadar çok sayıda olduğu, bunlar arasında mannozil transferazı kodlayan MNT1, hiflerin duvar proteinini kodlayan HWP1, fosfolipaz B'yi kodlayan PLB1, histidin kinazı kodlayan HK1, protein-mannozil transferazı kodladığı varsayılan PMT6, transkripsiyon faktörü RBF1, ilacın aktif olarak dışarı atılması (efluks) ile ilgili pompalamayı kodlayan CAP1 ve CAP2, ozmoz basıncına yapıca cevabı düzenleyen HOG1, sürekli kutup gelişmesini düzenleyen CLA4'nın saf dışı bırakılması durumunda bu kökenler damar içine verildiğinde farelerde ebeveyn kökenlerden daha düşük öldürücülük göstermesi ile sonuçlanmaktadır. SAP1'den SAP10'a kadar olan genlerin C. albicans'da on farklı aspartil proteinaz salgılanmasını kodladıkları; bunların in vitro çeşitli ortam koşulları altında baskılandıkları ve yeniden bina edilen bir insan epitelyumu modelinde ex vivo, ve bir keme modelindeki vaginanınCandida infeksiyonunda, bir fare modelindeki periton içi infeksiyonda ve hatta ağızlarında kandida infeksiyonu bulunan ve bulunmayanların tükürük örneklerinde in vivo ayırdedici salgılanmasının çok yakında gösterilmiş olduğu yazılmıştır. Bazı SAP'ların diğerlerinin bir veya daha çoğunun silinmesini dengelemek için değişebildikleri, yalnızca SAP4-SAP6'nın kombinasyon halinde sürekli salgılandığı bildirilmiştir.39
Kaynağında belirtildiğine göre, C. albicans'da mantarın epitel yüzeylerine yapışmasına katkıda bulunan yüzey proteinlerini kodlayan bir grup gen (ALS gen ailesi) üzerinde de çalışılmaktadır. C. albicans'ın yüzeylere yapışmasıyla ilgili bir diğer yeni bulgu da HWP1 geninin kodladığı, epitellerin transglutaminaz enzimi için bir substrat olarak görev yapan ve mantar proteinlerini epitel proteinlerine kovalent olarak çapraz bağlarla bağlayabilen yeni bir yüzey proteinidir ve bu araştırmada C. albicans'ın kendisinde hiçbir transglutaminaz üretildiği belirlenememiş; buna karşın bir diğer araştırmadaC. albicans transglutaminaz etkinliği gösterilebilmiştir; dolayısıyla konu bugün için tam bir açıklık kazanamamıştır.39
C. albicans'ın kommensal veya patojen olarak durumunu belirleyen birinci etmen olarak mantarın gen işlevi ve düzenlenmesi ile ilgili araştırmalar ve diğer yandan bir memeli konakta kolonize olma ve yayılma yeteneğinde olup olmadığını belirlemede lökositlerin ve sitokinlerin karmaşık anlamı ile ilgili araştırmalar da önde gelmektedir.39
C. albicans'ın morfolojisinin mayadan hife doğru değişiminin genler düzeyinde en az üç farklı yoldan olduğu bildirilmiştir.39
Sonuç
Candida infeksiyonlarının patogene-zinde mukoza yüzeylerine yapışma ve burada çoğalma, C. albicans olgularında çimlenme borusu ve hif oluşumu işe karışır. Bunu enzim (fosfolipazlar ve proteinazlar) üretimi, doku tahribi, nüfuz etme ve altta yatan dokuda bir yangı cevabı uyandırma izler. Bu bazen, konağın bağışıklık durumuna ve mantarın içinde bulunduğu ortamı değiştirerek gelişmesi yeteneğine bağlı olarak sistemik kolonizasyonla, böylece konak dokularının tahribi, mantarın bulunduğu vücut alanınını aşması ve infeksiyona sebep olması ile sonuçlanabilir.40
Kaynağında belirtildiğine göre, Samaranayake ve MacFarlane Candida'ların mukozalarda kolonizasyonuna ve yayılmasına (invazyonuna) ilişkin delilleri birleştirerek bir hipotez oluşturmuşlar; bu hipotez Tomsikova ve ark tarafından ağız ve vagina kandidiyazına uyarlanmıştır. Bunlar Candida sp'nin gelişmesinin uyarılmasını, çoğalma ve epitel yüzeylerine yapışmasını, şeker metabolizmasının ara ürünleri olarak kısa zincirli karbolik asitler (esas piruvatlar ve asetatlar)'in üretimini kapsamaktadır. Sonuçtaki asitli ortam hastalık sürecini çeşitli yollarla etkileyebelir; (i) yangı cevabına yol açan asitli metabolitlerle mukoza yüzeyinin doğrudan tahrişi, (ii) Candida'nın asit proteinazlarının mukoza yüzeylerinde doğrudan etkinliği ve Candida'ların epitel hücrelerine yapışmasını önlemede başlıca rolü oynayan salgı IgA ile kaplanması, (iii) C. albicans'ın konak hücre zarlarını bozma yeteneğinde olan fosfolipazlarının etkinliği, (iv) laktobasiller gibi asidürik floranın gelişmesini uyarmak ve mayaların epitel hücrelerine yapışmasını önlemekte önemli rol oynayan fakat nötral ortam koşullarını yeğleyen kommensalleri baskılamaktır. Ayrıca bu asitli ortamın Candida'ların epitel hücrelerine ve akrilik yüzeylere yapışmasını artırdığı da bildirilmiştir.2
Candida bir kez kendisini mukoza yüzeyine yerleştirdi mi epitel hücrelerine nüfuzu tamamlanır, maya diğer mikroorganizmalar gibi temel zarla karşılaşır. Bu zar bir filtre olarak işlev görür, bir dereceye kadar infeksiyonu durdurur (geciktirir) fakat az sonra yangı (inflamasyon) veya epitel hücrelerinin tahribi ile etkinliği kırılır. Bu, Candida'yı konağın şu savunma sistemleriyle yüz yüze getirir; (i) doku sıvıları, (ii) limf düğümlerine götüren limfatik sistem, (iii) fagositik hücreler. Mantar fagositlerin engelini yendiğinde sistemik mikoz gelişebilir.2,40
Kısaca Candida patojenliği birlikte çalışan ve infeksiyonu ortak tarzda oluşturan çok sayıda parametrenin sonucudur. Bu faktörlerin hiç biri baskın olmadığından bunlar arasındaki bağlantıların herhangi birinde bir zayıflama olması, özellikle bağışıklığı baskılanmamış hastada Candida'ların bulaşıcılığını azaltır.2
ÖZET
Esasen mantarın türüne ve kökene bağlı olan bir kısım faktörler konağın bağışıklığını yenmek için birlikte rol oynarlar. Patojenlik belirtgenleri denilen bu fakrörler C. albicans ve diğer Candida türlerinin virülensini belirlerler.Candida'larda bu faktörler başlıca adherens (mukoza epitel hücrelerine yapışma), dimorfizm (hif üreterek fagositoza direnç gösterme), toksin (yüksek ve düşük molekül ağırlıklı) ve enzim (proteinazlar; fosfolipazlar ve lizofosfolipazlar) üretimi ve hücre yüzeyinin kompozisyonu olarak gruplandırılabilir.
KAYNAKLAR
1. Unat EK, Yücel A. Tıp mikolojisi. Unat E, Yücel A, Altaş K, Samastı M. Unat'ın Tıp Parazitolojisi. İnsanın ökaryonlu parazitleri ve bunlarla bulaşan hastalıkları'nda. Beşinci baskı. İstanbul, Cerrahpaşa Tıp Fak. Vakfı Yayınları; No. 15; 1995; 831-839.
2. Ghannoum MA, Abu Elteen KH. Pathogenicity determinants of Candida. Mycoses 1990; 33: 265-282.
3. Kwon-Chung KJ, Bennett JE. Medical Mycology. Philadelphia, Lea and Febinger, 1992; 280-336.
4. Douglas JL. The surface layers of Candida albicans and their relevance to pathogenicity. In: Surface Structures of Microorganisms and Their Interactions with the Mammalian Host. (Eds) Schrinner E, Richmond MH, Seibert G, Schwarz U. Weinheim, VCH Verlagsgelleschaft mbH, 1988; 155-163.
5. Segal E, Soroka A, Schechter A. Correlative relationship between adherence of Candida albicans to human vaginal epithelial cells in vitro and candidal vaginitis. Sabouradia 1984; 22: 191-200.
6. Ghannoum MA, Abu El-Teen K, Radwan SS. Blocking adherence of Candida albicans to buccal epithelial cells by yeast glycolipids, yeast wall lipids and lipids from epithelial cells. Mykosen 1987; 30: 371-378.
7. Wellmer A, Bernhardt H. Adherence on buccal epithelial cells and germ tube formation in the continious flow culture of clinical Candida albicans izolates. Mycoses 1997; 40: 363-368.
8. Yücel A, Kantarcıoğlu AS. Mantarlarda dimorfizm. (İnfeksiyon Dergisi'ne sunulmuştur).
9. Sobel JD, Muller G, Buckley HR. Critical role of germ tube formation in the pathogenesis of Candida vaginitis. Infect Immun 1984; 44: 576-580.
10. Baillie GS, Douglas LJ. Role of dimorphism in the development of Candida albicans biofilms. J Med Microbiol 1999; 48: 671-679.
11. Rüchel R, Tegeler R, Trost M. A comparison of secretory proteinase from different strains of C.albicans. Sabouradia 1982; 20: 233-244.
12. Samaranayake LP, Hughes A, MacFarlane TW. The proteolytic potential of Candida albicans in human saliva supplemented with glucose. J Med Microbiol 1984; 17: 13-22.
13. Ghannoum MA, Abu-Elteen K.Correlative relationship between proteinase production, adherence and pathogenicity of various strains of C.albicans. J Med Vet Mycol 1986; 24: 407-413.
14. Borg M, Rüchel R. Expression of extracellular acid proteinase by proteolytic Candida spp during experimental infection of oral mucosa. Infect Immun 1988; 56: 626-631.
15. Edison MA, Manning-Zweering M. Comparison of the extracellular proteinase activity produced by a low virulence mutant of Candida albicans and its wild type parent. Infect Immun 1988; 56: 1388-1390.
16. Kılıç N, Kuştimur S, Arslan S, Aldemir H. Fluorometric determination of acid proteinase activity in vulvovaginal candidosis. Mycoses 1996; 39: 347-351.
17. Kuştimur S. Candida'da virulans faktörleri. I. Ulusal Mantar Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kongresi (4-6 Mayıs 1999, İzmir). Tutanaklar 1999; 145-150.
18. Schaller M, Korting HC, Felk A, Hess D, Schafer W, Hube B. Attenuated virulence of different SAP (secretory aspartyl proteinase) null mutants in an in vitro model of human oral candidosis. 5th Congress of the European Confederation of Medical Mycology (June 3-6 1999, Dresden, Germany). Abstracts. Mycoses 1999; 42: 157.
19. Wu T, Samaranayake P. The expression of secreted aspartyl proteinases of Candida species in human whole saliva. J Med Microbiol 1999; 48: 711-720.
20. Kretschmar M. Murine model of Candida peritonitis. 5th Congress of the European Confederation of Medical Mycology (June 3-6 1999, Dresden, Germany). Abstracts. Mycoses 1999; 42: 141-142.
21. Borg-von Zepelin M, Meyer I, Sanglard D, Monod M. Inhibition of secreted aspartic Candida proteinases and reduction of adherens of Candida strains by different HIV proteinase inhibitors. 5th Congress of the European Confederation of Medical Mycology (June 3-6 1999, Dresden, Germany). Abstracts. Mycoses 1999; 42: 127-128.
22. De Bernardis F, Mondello F, Scaravelli G, Pachi A, Girolamo A, Agatensi L, Cassone A. High aspartyl proteinase production and vaginitis in human immunodefficiency virus-infected women. J Clin Microbiol 1999; 37: 1376-1380.
23. Rüchel R, Böning B, Borg M. Characterization of a secretory proteinase of Candida parapsilosis and evidence for the absence of the enzyme during infection in vitro. Infect Immun 1986; 53: 411-419.
24. Banno Y, Yamada T, Nozawa Y. Secreted phospholipases of the dimorphic fungus Candida albicans, separation of three enzymes and some biological properties. J Med Vet Mycol 1985; 23: 47-54.
25. Price MF, Cawson RA. Phospholipase activity in Candida albicans. Sabouradia 1977; 15: 179-185.
26. Hube B, Schaller M, Bossenz M, Mazur A, Heb D, Felk A, Malz S, Schafer W. Molecular approaches to study virulence attributes in Candida albicans. 5th Congress of the European Confederation of Medical Mycology (June 3-6 1999, Dresden, Germany). Abstracts. Mycoses 1999; 42: 137-138.
27. Sandin RL, Rogers AL, Patterson RJ, Beneke ES. Evidence for mannose-mediated adherence of Candida albicans to human buccal cells in vitro. Infect Immun 1982;35:79-85.
28. Kennedy MJ, Sandin RL. Influence of growth conditions on Candida albicans adhesion, hydrophobicity and cell wall ultrastructure. J Med Vet Mycol 1988; 26: 79-92.
29. Hawser SP, Baillie GS, Douglas J. Production of extracellular matrix by Candida albicans biofilms. J Med Microbiol 1998; 47: 253-256.
30. Nikawa H, Nishimura H, Hamada T, Yamashiro H, Samaranayake LP. Effects of modified pellicles on Candida biofilm formation on acrylic surfaces. Mycoses 1999; 42: 37-40.
31. Xu Y, Ambudkar I, Yamagishi H, Swaim W, Walsh T, Oconneil BC. Histatin 3-mediated killing of Candida albicans: effect of extracellular salt concentration on binding and internalization. Antimicrobial Agents and Chemother 1999; 43: 2256-2262.
32. Branchini ML, Pfaller MA, Rhine-Chalberg J, Frempong T, Isenberg HD. Genotipic variation and slime production among blood and catheter isolates of Candida parapsilosis. J Clin Microbiol 1994; 32: 452-456.
33. Martone JW, Jarwis WR, Edwards JR, Culver DH, Haley RU. Incidence and nature of endemic and epidemic nosocomial infections. Hospital Infections'da. Ed. Bennet JV, Brachman PS. 4th ed. Philadelphia, Lippincott, 1998:42-70.
34. Yüce A, Yücesoy M, Yuluğ N. Detection of slime production among isolates of Candida albicans. İnfeksiyon Derg 1996; 10: 267-69.
35. Stulsky B et al. "White-opaque transition": a second high-frequency switching system in Candida albicans. J Bacteriol 1987; 169: 189-197.
36. Hellstein J, Vawter-Hugart H, Fotos P, Schmid J, Soll DR. Genetic similarity and phenotipic diversity of commensal and pathogenic strains of Candida albicans isolated from the oral cavity. J Clin Microbiol 1993; 31: 3190-3199.
37. Soll DR, Langtimm CJ, McDowell J, Hicks J, Galask R. High-frequency switching in Candida strains isolated from vaginit patients. J Clin Microbiol 1987; 25: 1611-1622.
38. Soll DR, Galask R, Isley S, GopalaRao TV, Stone D, Hicks J, Schmid J, Mac K, Hanna C. Switching of Candida albicans during successive episodes of recurrent vaginitis. J Clin Microbiol 1989; 27: 681-690.
39. Odds F. Special report on the Fifth Conference on Candida and candidiasis. (March 1-4, 1999, Charleston, USA). Mycology Newsletter 1999; 1: 9-14.
40. Ghannoum MA. Mechanisms potentiating Candida infection. A review. Mycoses 1988; 31: 543-557.
________________________________________
 Anahtar Kelimeler: Patojenlik belirtgenleri, Adherens, Proteinazlar, Slime, Virülens genleri; Key Words: Pathogenicity determinants, Adherence, Proteinases, Slime, Virulence gens; Alındığı Tarih: 24 Ocak 2000; Prof. Dr. Ayhan Yücel, A. Serda Kantarcıoğlu: İÜ Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı; Yazışma Adresi (Address): Dr. A. Yücel, İÜ Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, 34303, Cerrahpaşa İstanbul.

**igokcek** · 08 January 2013, 15:03

**igokcek** · 11 May 2013, 11:14

**igokcek** · 15 July 2013, 08:15

**igokcek** · 21 August 2013, 09:55

**igokcek** · 26 October 2013, 13:02

**igokcek** · 24 January 2014, 11:54

**igokcek** · 24 January 2014, 12:18

**igokcek** · 24 January 2014, 12:19

***maturidi*** · 28 November 2014, 11:44

Kaynak gösterilmeden kullanılamaz.
Aydın M. Kandida cinsi mantarlar (C. Albicans). Ed. Cengiz, Mısırlıgil, Aydın. Tıp ve Diş Hekimliğinde Mikrobiyoloji. Sa: 1109, Güneş Yayınevi. 2004 Ankara.
aydinmur@yahoo.com

Candida cinsi mantarlar (C. albicans)
GENEL ÖZELLİKLER VE SINIFLANDIRMA:
Kandida cinsi mantarlar, Cryptococcaceae familyasından olup 30 dan fazla türü tarif edilmiştir. C. albicans dışında, C. tropicalis, C. stellatoidea, C. pseudotropicalis, C.viswanathii, C. parapsilosis, C. guilliermondi ve C. krusei diğer önemli kandidalardan bazılarıdır. Doğal kaynağı insandır. Toprak ve bitkilerden de üretilebilir. Kandida cinsi mantarlar bifaziktir. Maya fazındayken tek hücrelidir, konağa girdiklerinde basit tomurcuklanma ile oluşan blastosporlar ile ürerler. Yaptığı hastalıklara genel olarak kandidiyaz (kandidiyoz) veya monilyaz ismi verilir.
İnsanda hastalık yapan kandidaların başında C. albicans gelir. C. albicans'lar içerisinde GDH18, GDH3339, CA1957, ATCC 28366 ve ATCC 10321 suşları daha virülandır. Diğer kandidalar insanda seyrek olarak hastalık yapar veya avirülandır.

CANDİDA ALBİCANS:

MORFOLOJİSİ :
Diğer kandidalar gibi konağa girmeden önce maya fazındadır, buna Y fazı (Yeast phase, saprofit faz) denir. Konak dokuya temas ettikten bir süre sonra psödemiçelyumlar geliştirerek hastalık yapan fazına, yani M fazına (Mycelial phase, hyphal phase) geçerler.
Y fazındaki kandidaların sitoplazmalarını bir hücre membranı ve kalın bir hücre duvarı sarar. Bu fazdaki C. albicans hücresinin görüntüsü limona benzer. Ovoid ve iki kutbundan çıkıntılıdır. Hücre duvarı çok tabakalıdır ve yapısında 7-50 nm çapında mikrofibriler demetler bulunur. Bu mikrofibriller hücre duvarını çepeçevre kuşatır ve fibriler ağ oluşturur. Fibriler ağın yapısında bulunan her bir iplik 5-7 nm çapında olup yapısında β-glukan bulunduğu düşünülmektedir. Bu ağsı destek yapıya “coaxial network” veya “fibrillar network” adı verilir (burada bu yapı için fibriler ağ terimi kullanılacaktır). Fibriler ağ, hücre duvarındaki kitin, mannoproteinler ve diğer proteinler için matriks görevi üstlenir. Hücre duvarının yapısında bulunan kitin, hücrenin ergosterol sentezi sırasında elde edilir. Ergosterol ise C. albicans mikrozomal sitokromlarında bulunan lanosterol-14α-demethylase'dan sentezlenir.
C. albicans'ın Y fazından M fazına geçmesi için konak dokularına temas etmesi gerekir. Bu durumda M fazına geçişi indükleyen iki uyarı tespit edilmiştir: 1) mitogen-activated protein kinase aktivasyonu (Cph1p), 2) cAMP-bağımlı aktivasyon yolu (Efg1p). Bu indüksiyon mekanizmaları C. albicans'ın SAP5 geni tarafından kontrol edilir. SAP5 geni bulunmayan mutantlar avirulandır ve daima Y fazında kalırlar.

KÜLTÜR VE BİYOKİMYASAL ÖZELLİKLERİ:
Bu mikroorganizmanın izolasyonu sorunsuzdur. İçerisinde antifungal bulunmayan neredeyse her besiyerinde üreyebilirler. Sabouraud's agarda, mısır unlu agarda, patatesli nişastalı dekstroz agarda en kolay ürerler. İlk izolasyonun %10 CO₂ li atmosferde yapılması önerilir. 37 derecede 1-4 gün inkübasyonu takiben tipik koloniler ortaya çıkar. Koloniler düzgün, grimsi beyaz, nemli görünüşlü, yumuşaktır ve peynir kokuludur. Birkaç hafta beklemekle dev kandida kolonileri ortaya çıkar (Şekil 127-1a ve b). Koloniler eskidikçe buruşuk bir görünüm alır. Kültürlerinden alınan koloni materyali Gram olumlu boyanır ve 3-4 μm çapında oval maya hücreleri şeklinde görülür. Buyyonda 3 günlük kültüründen hazırlanan preparatlarda 4-6 x 6-10 μm boyutlarında ovoid maya hücreleri görülür.
[IMG]file:///C:\Users\GOKCEK~1\AppData\Local\Temp\msohtmlclip1\ 01\clip_image001.jpg[/IMG]
[IMG]file:///C:\Users\GOKCEK~1\AppData\Local\Temp\msohtmlclip1\ 01\clip_image002.jpg[/IMG]
Şekil 127-1 Sabouraud's agarda 48 saatlik (A) ve 2 aylık (B) C. albicans kolonileri.

Mısır unlu jeloz besiyerinde klamidospor yapmaya eğimlidir. Bu sporlar pseudomiçelyumların ucunda gelişir ve 7-8 μm çapındadır. Ayrıca kalın duvarlı terminal klamidyaspor yapabilir
Hasta bölgeden skarpel ile kazınan deri veya tırnak parçaları bir petri kutusu içerisinde laboratuvarda ve oda ısısında haftalarca bozulmadan bekleyebilir. Eküvyon ile alınan materyalin bozulma riski olmadığından transport besiyeri kullanmaya gerek yoktur.

C. albicans glukoz, galaktoz ve maltozu fermente eder. Laktoz, mellibiyoz, rafinoz, melisitoz ve inülüni fermente etmez. Glukoz, galaktoz, maltoz, sukroz trehaloz, D-ksiloz, ve D-mannit'i asimile eder; laktozu rafinozu ve sellobiyozu asimile etmez. Sikloheksidine duyarlıdır. Sukrozdan gaz yapmaz. C. albicans'ı diğer kandidalardan ayıran en önemli özelliği germ tüp deneyinin pozitif olmasıdır:

GERM TÜP DENEYİ: Saf kültürden bir öze dolusu koloni materyali, serum içerisinde süspanse edilir ve etüvde 2 saat bekletilir. Mikroskop ile 40x büyültmede incelenir. Sadece C. albicans tomurcuklanma gösterir. Buna Reynold-Braude fenomeni de denir. C. albicans dışındaki diğer kandidalar germ tüp negatiftir.

[IMG]file:///C:\Users\GOKCEK~1\AppData\Local\Temp\msohtmlclip1\ 01\clip_image003.jpg[/IMG] A
[IMG]file:///C:\Users\GOKCEK~1\AppData\Local\Temp\msohtmlclip1\ 01\clip_image004.jpg[/IMG]B
[IMG]file:///C:\Users\GOKCEK~1\AppData\Local\Temp\msohtmlclip1\ 01\clip_image005.jpg[/IMG] C
[IMG]file:///C:\Users\GOKCEK~1\AppData\Local\Temp\msohtmlclip1\ 01\clip_image006.jpg[/IMG] D
Şekil 127-2 C. albicans TEM mikrofotoğrafları, A), ok işaretleri hücre duvarı üzerindeki tomurcuklanma merkezlerini gösteriyor. B) Y fazındaki C. albicans hücresi; L, lipit inklüzyon; V, vakuol; N, nükleus. C) Y fazında hücre duvarındaki fibriler ağ, beyaz ok sitoplazmik memranı gösteriyor. TEM fotoğraflar: Aydin M. Çukurova Üniv. Tıp Fakültesi Mikrobiyoloji Ab D. D) Kök kanalında filamentöz yapıları ile tutunan kandida hücrelerinin SEM fotoğrafı 12 numaralı kaynaktan alınmıştır, kırmızı barın uzunluğu 10 μm dir.
ANTİJENİK YAPILARI:
C. albicans hücre duvarında üç önemli yapı yer alır:1) β-glukan (fibriler ağı oluşturan ana maddedir) 2) kitin (hücre duvarına sertlik veren bir proteindir) 3) mannoproteinler (şekere bağlı proteinlerdir). Hücre duvarının yapısına katılan bu maddeler tomurcuklanma sırasında, M fazına geçerken ve geçtikten sonra doku içerisine serbest kalırlar. Hepsi kuvvetli antijeniktir. Tomurcuklanma sırasında, tam tomurcuklanmanın olacağı noktada hücre duvarındaki kitin yapıyı gevşetmek ve sitoplazmik genişlemeyi kolaylaştırmak amacıyla bazı enzimler salınır. Bu enzimler sitoplazmik membranın hemen altından salınır ve periplazmik boşluğa geçer. Hücre duvarının sitoplazmik membrana bakan yüzeyinde Con A adı verilen reseptörlere tutunarak, o noktada hücre duvarının sınırlı ve lokal olarak yıkılmasını sağlar. Con A reseptörler sadece tomurcuklanmanın olacağı bölgede yer alırlar. Bu işlemler sırasında kandida hücre gövdesinden ve hücre duvarından çevreye sızarak antijen etkisi gösteren enzimler şunlardır:
1. Con A reseptörlerine tutunan litik enzimler:
Zymoliaz: Kandida hücre duvarında bulunan mannoproteinler alkalide çözünebilir yapıdadır ve fibriler ağa kovalent bağlar ile tutunurlar. Tomurcuklanma nın olacağı hücre duvarı bölgesinde salınan zymoliaz enzimi fibriler ağı oluşturan β- glukan'ı ve buna bağlı olan manno proteinleri birbirinin eşiti olmayan 2 parçaya ayırır. Bunlardan birisi 260 ve diğeri 180 kDa ağırlığında iki tane antijenik mannoproteindir ve bunlar serbest kalarak konak dokuya yayılır. İşte kandidaların en önemli antijeni hücre çoğalması sırasında yanlışlıkla dokuya sızan bu iki mannoproteindir. 260 kDa olan mannoprotein 180 kDa olan mannoproteinin prekürsörüdür. Geriye kalan protein artifaktlar, herbirisi 50 kDa'dan hafif en az 4 polipeptit antijen şeklindedir, bunlar minör antijenlerdir.
Kitinaz : Bir proteazdır ve hücre duvarında bulunan ve glukana glikolizidik bağlar ile tutunmuş olan kitini parçalar.
Aspartik proteinazlar ve β-merkaptoetanol bu sırada konak dokuya sızan diğer litik enzimlerdir.
2. Glukan:
Fibriler ağın yapısında bulunan bu madde; zymoliaz ile yerinden koparıldığında, alkalide çözünen, asitte çözünen (1,6- β -polimer) ve hiçbirinde çözünmeyen (1,6- β- ve 1,3- β-polimer) olmak üzere 3 farklı tipte olarak konak dokuya yayılır. Konak doku için bilhassa çözünmeyen glukan kuvvetli antijen etkisi gösterir.
Bu iki antijen (mannoprotein ve glukan) kandida immünolojisinde önemli yer tutar. Bunlara karşı oluşan özgül IgG antikorlarının koruyucluk değeri vardır.
VİRULANS VE PATOJENİTE ÖZELLİKLERİ:
Bağışıklık sistemi sağlıklı olan laboratuvar hayvanlarında deneysel olarak kandidiyaz oluşturmak zordur. Deney hayvanlarının ilgili dokularının travmatize edilmesi, radyasyon verilmesi veya immün sistemlerinin bloke edilmesi durumunda deney hayvanlarında kandidiyaz oluşturulabilmektedir. Deneysel orofaringeal kandidiyazlarda hastalığın prognozunu etkileyen 4 grup anti-kandidiyal hücre tespit edilmiştir: PNL, mononükleer fagositler, CD4+ ve CD8+ T lenfositleri.
Bütün T lenfositleri antikandidiyal etkiye sahip değildir. Yüzeylerinde CD11b ve CD18 markerları taşıyan lenfositler antikandidiyaldir. Antikandidiyal lenfositlerin yüzeylerindeki Mac-1 (macrophage-1 antigen) reseptörleri bulunur. Lenfositler kandidalara bu reseptörleri aracılığı ile tutunabilmektedir. N-acetylglucosamine ve ÃŸ-glucan salgılayan kandidalar lenfositlerin Mac-1 aracılıklı tutunmasını bloke edebilirler. Aslında bu iki enzim kandidaların konak dokuya adezyonlarını sağlayan ekstraselüler enzimlerdir. Bu enzimi bulunmayan mutant C. albicans hücrelerinin hem virulansı kaybolmakta hem de koloni morfolojileri değişmektedir. Bu enzim bloke edildiğinde C. albicans'ın epitele tutunması %38 oranında azalmaktadır.
Epitel hücrelerinin yüzeyinde kandidaların adezyonuna engel olan, blastokonidya ve hifa gelişimlerini engelleyen bir mekanizmaları vardır. Epitelin bu özelliği konağın sistemik immün savunmasından kısmen bağımsızdır. Bu antikandidiyal özellik, kaynağını epitel hücre yüzeyinde ne olduğu henüz kesin olarak bilinmeyen bir karbonhidrattan almaktadır, ısı, paraformaldehit ve deterjanlar ile epitelin bu özelliği ortadan kalkmaktadır.
C. albicans diğer kandidalar içerisinde ağız mukozası ve plastik yüzeylere en iyi tutunan mantardır. Statherin ve PRPler (PRP1 hariç), C. albicans'ın diş sert dokularına ve yanak mukozasına tutunmasına aracılık eder. Statherin bloke edildiğinde diş sert dokularına tutunma %93, yanak mukozasına tutunma %43 oranında azalır. Kandidaların konak dokuya tutunması blastospor fazında daha fazladır. Ortamda şeker (galaktoz) bulunduğunda, veya 2 değerlikli iyonlar (Mg⁺⁺, Ca⁺⁺) bulunduğunda tutunması artar. Mono ve disakkaritler aderansı pek az artırır, aminoşekerler ise aderansı inhibe eder.
C. albicans, Fibrinojen, fibronektin, trombin, laminin, tip I ve tip IV kollajene ve bakterilere tutunmaya meğillidir. Böyle tutunmalar ile kandidiyal biyofilmler oluşur.
Kandidiyal biyofilm:
C. albicans bileşiminde karbonhidrat (%41), protein (%5), fosfor ve heksozamin ihtiva eden bir ektraselüler matriks sentezleyerek hücre dışında biriktirir. Bu matriks hidrofobiktir ve konak doku proteinlerine tutunabilir. Bu tutunmayı takiben üzerine sırasıyla serum proteinleri (bilhassa fibrin), deskuame epitel hücreleri, ölü lökositler, ve psödophifalar yerleşir. Antifungallere daha dirençli olan ve birbirlerinin yaşam faaliyetlerini destekleyen kandidiyal elementlerden oluşan, çamursu yapıdaki bu tabakaya kandidiyal biyofilm adı verilir.
C. albicans' ın bilhassa noninvazif olanlarının biyofilm oluşturma özellikleri, hem başka kandidalara hem de invazif C. albicans türlerine göre daha fazladır. Böyle bir kandidyal biyofilmde, en alt tabakadaki C. albicans hücreleri blastospor geliştirerek altındaki konak dokuya penetre olurlar. Böylece hem dışardan gelebilecek antifungal müdahaleden korunurlar, hem de konak dokuda infeksiyonu sistematize edecek bir mimari geliştirirler. Non immun savunma faktörleri (salya lizozimleri, özgül olmayan IgA, diğer immünoglobulinler, laktoferrin, salya fosfoproteinleri, laktoperoksidaz, PNL ve diğer selüler savunma elementleri) kandidiyal biyofilmi engelleyemez hale gelir.
Kandidiyal biyofilmlerin yüzeyine stafilokok kolonizasyonu sık görülür. Ortamda >250 mM glukoz bulunduğunda Streptoccus mutans ve Streptococcus sanguis, kandidiyal biyofilme iştirak eder. S. salivarius ve Actinomyces'lerin kandidiyal biyofilme katılabilmesi için ortamda en az 500 mM galaktoz bulunması gerekmektedir. Bu şekilde miks biyofilm oluştuktan 6 saat sonra kandidalar fluconazole direnci kazanırlar (MIC, >128 µg/ml). Çünkü stafilokokların ekstraselüler polisakkaritleri biyofilme dışarıdan uygulanabilecek fluconazole'u inhibe ederler. Ayrıca kandidalar önceden duyarlı bile olsalar fluconazole, nystatin, chlorhexidine, terbenafine, amphotericin B, voriconazole ve ravuconazole'e karşı direnç kazandıkları rapor edilmiştir. Biyofilm oluşturan kandidalara karşı en etkili ilaç echinocandin (caspofungin ve micafungin), ve amphotericin B'nin lipit formülasyonlarıdır. Kök kanalı içerisindeki kandidiyal biyofilm için biyomekanik preparasyon, sodium hypochlorite, iodine potassium iodide ve chlorhexidine acetate etkilidir. Kalsiyum hidroksit etkisizdir.
YAPTIĞI HASTALIKLAR VE KLİNİK BULGULARI

Hiçbir hastalık oluşturmadan çok sayıda kandida ağız, barsak, vajina, üst solunum yolu ve deri florasında bulunur, bu floraların doğal bir üyesidir. Oportunistik patojendir. İmmün yetersizliğin bulunduğu durumlarda yüzeyel ve derin mikozlara sebep olur.
Ekstraoral kandidiyazlar:
Vajinit: bilhassa şeker hastası kadınlarda daha sık rastlanır. Hem kan şekerinin yüksek olmasına bağlı genel bir immun baskılanma vardır hem de glukozüriye bağlı ekolojik bir değişim vardır. Bu durumda kandidiyaz, vulvada ve vajina çevresinde basit ekzamatoid dermatit şekilde başlar, kaşıntılıdır, vezikül ve püstüller görülebilir, nadiren ülserleşebilir. Ayrıca vajinal dokudaki östrojen kümülasyonu sebebiyle gebeler bu hastalığa meğilldir. Böyle kadınların eşleri duyarlı ise glans penis üzerinde veya prepüste benzer lezyonlar görülebilir. Bunlar genellikle sünnet olmamış veya fimozisli erkeklerdir. Bu açıdan bakıldığında vajinal kandidyaz veneryen hastalık gibi değerlendirilebilir.

Onikomikoz: Tırnaklar çevresinde ağrılı kırmızı kabarcıklarla karekterize piyojenik lezyonlardır, fakat cerahat yoktur. Tırnak sertleşir, kalınlaşır ve oluklu bir görüntü alır. Bu tabloyu Tricophyton ve Epidermophyton cinsi mantarların yaptığı lezyonlardan ayırabilmek için kültür yapılması gerekir.

İntertrigo: Daha çok koltuk altı, meme altı, göbek çevresi, gluteal kıvrımlar ve kasıklarda görülen, sınırları kesin, eritematöz, bazen papüloskuamöz eksudatif lezyonlardır.

Perianal kandidiyaz: Anüs ve çevresinde, aniden başlayan, beyaz , masere kaşıntılardır, eksudatif seyredebilir.

Generalize deri kandidiyazı: Meme altı, göbek kasık gibi kıvrımlı deriden başlayarak yayılır. Hemen daima vücuttaki başka bir lokalize kandidiyazı takiben ortaya çıkar. Ekzamatoid formda başlar, veziküler ve hatta püstüler formlara dönüşebilir. Vaginal kandidiyazlı annelerin prematüre bebeklerinde daha sık görülür.

Böyle generalize vakalarda el parmaklarında içleri steril sıvı ile dolu veziküler döküntüler görülebilir. Bunlar kandida allerjisi ile ilgilidir ve “monilid” adını alır. Ayrıca ter bezlerinde görülen “miliarya” yine bir kandida allerjisini işaret eder.

Pulmoner kandidiyaz: Akciğerin seyrek görülen bir mantar hastalığıdır. Hastada daima önceden bir immün yetersizlik durumu bulunur. Ateş, gece teri, dispne, öksürük, bazen kanlı olabilen jelatinöz kıvamda balgam bulunur. Balgam peynir veya maya kokuludur. Yavaş ilerler ve kronik vakalar tüberküloz ile karışabilir. Teşhis balgam kültürü ile konur.

Bronkopulmoner kandidiyaz: Bu terim, sınırlı olarak bronş tutulduğunda kullanılır. Pulmoner kandidiyazdan tam olarak ayırd etmek zordur veya pulmoner kandidiyaza dönüşebilir. Prognoz, pulmoner tip kandidiyaza kıyasla biraz daha iyidir. Yıllarca kronik bronşit veya astım belirtileri vererek devam edebilir. Öksürük, genel durum bozulması ve renksiz balgam çıkarma vardır. Bazı vakalar oral kronik hiperplastik kandidiyaz veya pamukçuk ile birlikte seyreder. İkisi birlikte tedavi edilmelidir. Aksi halde bir bölgeden kalkan C. albicans hücreleri diğer bölgeyi iyileşmiş bile olsa yeniden infekte edebilir.

Diğer kandidiyazlar: İmmün defektli bireylerde fungemi ile endokardit, menenjit, beyin apseleri, piyelonefrit ve sistit oluşturabilir. Ayrıca yayılma yoluyla üveit ve özefajit yapabilmektedir. C. albicans sistemik dolaşıma girdiği zaman böbreğe tropizm gösterir. Karaciğer, böbrek hastalarında, lösemide ve yaşlılıkta kandida fungemisi böbrek lezyonları ile sonlanabilir.

Al, ayak parmak araları, kasık, koltuk altı ve kadınların meme altı gibi derinin pile yaptığı nemli bölgelerde kliniği atipik olan kandidiyazlar görülebilir. Vezikül şeklinde başlayıp sınırları kesin, eritematöz nemli lekeler oluşur. Yüzeyde epitel deskuamasyonu ve hasta tarafından kaşındığı için bazen hemorajik odaklar bulunabilir. Bazen lezyonun yüzeyi pamukçukta olduğu gibi beyaz olabilir. Bilhassa ayak parmakları arasında gelişen kandida mikozundan kültür yapıldığında bol C. albicans yanında S. aureus ve E. coli ürediği görülür. Bu durum C. albicans'ın koinfeksiyon sebebi olabileceğini düşündürür.

Ayrıca bebek bezlerinin deriye temas ettiği yerde meydana gelen eritematöz lezyonların (pişik) kandidaların iştirak ettiği yüzeyel mikozlar olduğu düşünülmektedir.

İntraoral kandidiyazlar:

Pamukçuk (Ağız monilyazı, thrush, Akut pseudomembranlı kandidiyaz): Hastalık dil kökü, yanak üzerinden eritemler veya ülseratif lezyonlar halinde başlar. Çok kısa sürede parlak beyaz renkli, altındaki dokuya sıkıca yapışmış, yerinden kaldırılamayan bir membran ortaya çıkar. Bu beyaz membran dökülmüş epitel hücreleri, kandida psödomiçelyumları ve blastosporlarıdır. Yayılmaya meğillidir.
Yenidoğanlarda pamukçuk sıklıkla annenin doğum kanalından bebeğin ağızına bulaşması suretiyle görülür. Beyaz membranlar ülserleşebilir ama tedaviye 1-2 hafta içerisinde olumlu yanıt verir. Hastalık daima tekrarlamaya müsaittir. Bu hastalık çocuklarda (%4 sıklıkla) , yaşlılarda (%10 sıklıkla), immün defektif bireylerde daha sık görülür.
Bilhassa AIDS hastalarının ağızlarında görülen pamukçuk özefagusa yayılmaya meyillidir. AIDS hastalarının üçte birinde hastalığın ilk belirtisi ağızda görülen pamukçuktur. Bu sebeple her dişhekimin tedaviye direnen pamukçuk vakalarında AIDS infeksiyonunu akla getirmesi ve bu yönde anamnez alması, gerekirse infeksiyon hastalıkları mütehasısına göndermesi faydalı olur. Bir çalışmada 54 HIV seropozitif hastanın 44 tanesinde periodontal dokularda ve dişeti oluğu içerisinde C. albicans'ın varlığı gösterilmiştir. AIDS hastalarının üçte birinde ilk belirti ağızda pamukçuktur. HIV seropozitif olan bireylerin ağızlarından elde edilen C. albicans suşlarının genetik benzerlik göstermesi ilginç bir bulgudur.
Kronik hiperplastik kandidiyaz (kandida lökoplazisi): Pamukçuk uzadığında, hastalık kronikleştiğinde ağız mukozasının kandidiyal elementlere verdiği immün cevap azalarak yerini tip 4 aşırı duyarlılık ve epitel hiperplazisine bırakır. Bu safhada hastanın derisi altına kandida antijenleri zerk edildiğinde immün cevap alınamaz. Tedaviye rağmen 7 yıl devam eden 67 tane oral kandidiyaz hastasından elde edilen C. albicans izolatları incelendiğinde aralarında genetik benzerlikler bulunduğu görülmüştür. Ağız mukozasında, beyaz, sıkı, dalgalı görünümde, sıklıkla yanak ve dilde yerleşen lökoplaklar görülür. Pamukçukta olduğu gibi yüzeyde hifalar bulunur, epitelin altındaki bağ dokusunda kronik iltihap hücreleri ve mikro apseler bulunur. Salyada IgA, serumda ise IgG tipinde antikandidiyal antikorlar vardır. Böyle lezyonlar 20 yıl kadar ağızda kalabilirler. Bazen tedavisi 4-5 ay sürebilir. Abartılı T hücre savunması olaya iştirak ederse submükoz granülamatöz dejenerans görülebilir
Kandida şeliti (chelitis, perleş, angular şelit, yalama): Dudak kommisurlarında masere çatlaklar şeklinde başlar, eritemli bir hal alır. Güneş, rüzgar etkisiyle kuruyan yüz derisine ve dudak mukozasına doğru yayılabilir. Mukoza ve deride kalınlaşmalar görülür. Lezyonun hemen altındaki bağ dokusuna bol miktarda PNL ve kronik iltihap hücre infiltrasyonu vardır. Yüz kaslarındaki katlanma ve pile yapmaya sebep olan hatalı dikey boyutu olan total protez hastalarında daha sık görülür. Dudak kommisurlarında, buna benzer lezyonlara Gram pozitif kokların da sebep olabileceği hatırlanmalıdır. Ayırdedebilmek için en makul yöntem lezyondan kültür yapılmasıdır. Eğer lezyon yanak mukozasına doğru beyaz plaklar şeklinde gelişme gösteriyorsa etken genellikle C. albicans'tır. Eğer lezyon kabuklanıyor ve mukozaya ilerlemiyorsa etken genellikle bir bakteridir.
Protez stomatiti (kronik atrofik kandidiyaz): Bütün yabancı cisimler yeteri kadar temas ederse konak dokunun immün profilinde az veya çok bir değişikliğe sebep olurlar. İmmün savunmadaki lokal bir defekt, fırsatçı patojenlerin çoğalmasıyla sonuçlanır. Total ve parsiyel protezler oldukça geniş bir yüzey ile ağız mukozasına temas eden metal-akrilik parçalardır. Yapılan deneyler, yüzeyi serum kaplanmış akrilik plak üzerine C. albicans'ın daha kolay kolonize olduğu göstermiştir. Ayrıca ortamda glukoz bulunduğunda protez yüzeyinde kandidiyal biyofilm oluşumu artmaktadır. Gece uyku sırasında ağızdan çıkartılmadığında veya yeterli temizlik yapılamadığında protezin hemen altında kalan mukoza yüzeyinde protezin sınırlarına uyacak şekilde eritematöz ödemli lezyonlar gelişir. Buradan yapılan smear preparatlarında ve doğrudan mikroskopi ile kandida hifaları görülür ve kültürlerinde hemen daima bol kandida ürer. Protez kenarı vuruklarından da bol miktarda kandida üretilebilmektedir. Bu durum protez vuruklarının aslında kronik mikrotravmaya bağlı bir kandidiyaz olabileceğini telkin eder. Veya mukoza erozyonu üzerine kandidaların sonradan eklenmiş olabileceğini düşündürür.
Protez stomatiti genellikle kandida şeliti ile birlikte görülür. Yeterince uzun sürmüş protez stomatitini pamukçuk da takip edebilir. Müteharrik protezler her gece çıkarılmalı ve temizliği yapılmalıdır.
[IMG]file:///C:\Users\GOKCEK~1\AppData\Local\Temp\msohtmlclip1\ 01\clip_image007.jpg[/IMG]

[IMG]file:///C:\Users\GOKCEK~1\AppData\Local\Temp\msohtmlclip1\ 01\clip_image008.jpg[/IMG]
[IMG]file:///C:\Users\GOKCEK~1\AppData\Local\Temp\msohtmlclip1\ 01\clip_image009.jpg[/IMG]
[IMG]file:///C:\Users\GOKCEK~1\AppData\Local\Temp\msohtmlclip1\ 01\clip_image010.jpg[/IMG]
[IMG]file:///C:\Users\GOKCEK~1\AppData\Local\Temp\msohtmlclip1\ 01\clip_image011.jpg[/IMG]
[IMG]file:///C:\Users\GOKCEK~1\AppData\Local\Temp\msohtmlclip1\ 01\clip_image012.jpg[/IMG]
[IMG]file:///C:\Users\GOKCEK~1\AppData\Local\Temp\msohtmlclip1\ 01\clip_image013.jpg[/IMG]
[IMG]file:///C:\Users\GOKCEK~1\AppData\Local\Temp\msohtmlclip1\ 01\clip_image014.jpg[/IMG]
[IMG]file:///C:\Users\GOKCEK~1\AppData\Local\Temp\msohtmlclip1\ 01\clip_image015.jpg[/IMG]
[IMG]file:///C:\Users\GOKCEK~1\AppData\Local\Temp\msohtmlclip1\ 01\clip_image016.jpg[/IMG]
[IMG]file:///C:\Users\GOKCEK~1\AppData\Local\Temp\msohtmlclip1\ 01\clip_image017.jpg[/IMG]
[IMG]file:///C:\Users\GOKCEK~1\AppData\Local\Temp\msohtmlclip1\ 01\clip_image018.jpg[/IMG]
Yukardaki lezyonların tamamı kandidiyazdır. Okuyucu gözünü bu ve buna benzer lezyonlara alıştırmalıdır.

C. ALBİCANS KÖK KANALI PATOJENİ MİDİR?
Uzun süre (günler) açık bırakılan kök kanalının dentin duvarlarında yukarıda anlatılan şekilde bir kandidiyal biyofilm gelişir. Bu biyofilmin içerisinde bol miktarda kandida blastosporlarının bulunduğu ve dentin kanalcıklarına penetre oldugu yapılan elektron mikroskop ve kültür çalışmaları ile gösterilmiştir. Böyle kanalların duvarındaki kandidalar kök kanalı infeksiyonundan ne ölçüde sorumludur? buradaki kandidalar steril kanallara aktarıldığında periapikal lezyon gelişir mi? periapikal dokuda anti-kandidiyal antikor oluşur mu? kandidalar bir kök kanalı patojeni midir ? Bu soruların bir kısmı hiç cevaplanmamış bir kısmı ise eksik cevaplanmıştır. Ancak kandidaların kök kanalı patojeni olduklarına dair kesin bir delil yoktur.
Literatürde mevcut bazı yayınlar infekte kök kanalı içerisinden C. albicans izole edilmesini yanlış bir tanımlamayla kök kanalı mikozu olarak değerlendirmiş ve daha ileri giderek periapikal infeksiyondan C. albicans'ı sorumlu tutmuştur. Bu yayınlarda, infekte kök kanalından izole edilen 37 kandida örneğinin sadece tiplendirmesi yapılarak kesin bir delil bulunmadığı halde kök kanalı infeksiyondan C. albicans sorumlu tutulmuştur. Başka bir çalışmada 35 periapikal 35 marginal periodontitisten kültür yapılıp toplam 70 tane C. albicans üretilip amphotericin B ve 5-fluorocytosine'e duyarlı oldukları gösterilmiştir. Sadece bir antibiyotiyogram çalışması olan bu rapor bu mikroorganizmanın kök kanalı infeksiyonu sebebi olduğunu göstermediği halde, raporun sonucunda periodontitisten C. albicans sorumlu tutulmuştur. Ayni yazarın bir başka çalışmasında, çekilmiş insan dişleri laboratuvar koşullarında 30 gün boyunca C.albicans süspansiyonunda bekletilmiş ve C.albicans'ın dentin dokusunda biyofilm yapması mikroskopik olarak tespit edilmiştir.
Bu çalışmalardan hiç birisinde C. albicans'ın kök kanalı infeksiyonlarından sorumlu olduğuna dair kesin bir delil yoktur. Bir infeksiyon odağından üretilen her mikroorganizma mutlaka o infeksiyonun sebebi olmayabilir. Bir mikroorganizmanın bir infeksiyondan sorumlu olabilmesi için Koch postülasını (Bkz. Ek-1) doğrulaması gerekir. İnfeksiyondan izole edilen mikroorganizma saflaştırılıp sağlam konağa transfer edildiğinde orada da aynı hastalığı oluşturmalıdır ve oradan yeniden izole edilebilmelidir. Ayrıca konakta patojen mikroorganizmaya ait özgül antikorlar bulunması beklenir. Yukarıda özetlenen çalışmalar istatistik veya tiplendirme çalışmaları olup, hiçbirisinde infeksiyonun sağlam konağa transferi veya konak immün cevabı gösterilmemiştir.
Ayni yazarın yaptığı bir başka çalışma oldukça iddialıdır: 967 tane infekte kök kanalından materyal alınarak aerop ve anaerop koşullarda inkübe edilmiştir. 692 tane materyalde üreme olmuş, geri kalan 275 infekte kanalda hiç üreme olmamıştır. Üreme olan 692 besiyerinin 48 tanesinde bakterilerin yanında kandida cinsi mantarların da bulunduğunu tespit etmiştir. Bu 48 kültürden 6 tanesinde kandidalar saf kültür halinde bulunmuştur. İzole edilen bakterilerin çoğunluğu streptokok olarak tespit edilmiştir. Bütün çalışma boyunca (967 kültür) sadece 12 kültürde anaerop üreme tespit edilmiştir (P. micros ve F. nucleatum). Çalışmanın sonunda, maya cinsi mantarların (yani kandidaların) dirençli apikal periodontitiste önemli rolü olabileceği sonucuna varılmıştır.
Anaerobik mikrobiyolojik disipline uyulmadan materyal alınması durumunda anaerop bakteri üremeyişi ve mantar kontaminasyonu kaçınılmazdır. 692 besiyerinin 48 tanesinde mantar üremesi bunu göstermektedir. Bu çalışmada 967 materyalden sadece 12 tanesinde anaerop üreme tespit edilmiş olması bu şüpheleri doğrulamaktadır. Çünkü, infekte kök kanalı florasındaki bakterilerin %99'dan fazlası zorunlu anaeroptur.
Eser yayına hazırlandığı tarihte bu çalışmanın yazarı ile temas edildi. 967 kültürden 12 tane anaerop bakteri ve 48 tane mantar üremesinin kontaminasyon ve kusurlu mikrobiyolojik prosedürden kaynaklanabileceği şüphesi kendisine ifade edildi. Diğer çalışmaları ile ilgili olarak, kök kanalından kandida izolasyonunun infeksiyon sebebi olduğunu söylemeye yeterli olmayabileceği kendisine anlatıldı. İnfeksiyon sebebi olabilmesi için izolatı transfer edip etmediği, kandidaları başka konağa taşıyıp orada hastalık başlatıp başlatmadığı soruldu, periapikal dokuda anti-kandidiyal antikor tespit edip etmediği soruldu. Yazar, yaptığı açıklamasında: 967 materyalin toplanmasına kendisinin refakat etmediğini, kök kanalından pratisyen dişhekimleri tarafından materyal alındığını, kendisinin mikrobiyolog olmadığını, daha önce kandidaları başka konağa transfer ederek infeksiyon oluşturmadığını, ve periapikal dokuda antikandidiyal antikor tespit etmediğini, bundan sonraki çalışmalarında bunu yapacağını ifade etti. (Bu bilgiler kendisinin yazılı müsaadesi ile yazılmıştır).
Bu eserin yayına hazırlandığı tarihe kadar, literatürde infekte kök kanalından sağlam kök kanalına transfer edilen bir kandida raporu bulunamamıştır. İnfekte periapikal dokuda anti-kandidiyal mannoprotein antikoru da rapor edilmemiştir.
Bu günkü bilgilerimize göre C. albicans tek başına kök kanalı patojeni değildir, fakat kök kanalında biyofilm oluşturarak tedaviyi zor hale getirebilir.
PATOGENEZ VE İMMÜNOLOJİSİ

Kandidalar fırsatçı patojendir ve kandida hastalarında ortak bulgu immün sistemdeki bir defektin önceden mevcut olmasıdır. Bilhassa T hücrelerinin fonksiyon dışı kalmaları kandida infeksiyonlarını için davet edici bir niteliktir.
Lokal veya genel immün yetmezliğin ortaya çıkması yaş, aşırı kilo veya kaşeksi, şeker hastalığı, dejeneratif hastlıklar, uzun süren infeksiyonlar, uykusuzluk, kötü beslenme, kortizol kullanılması, kanser, avitaminoz, metabolik hastalıklar gibi endojen sebeplerle olabileceği gibi, fiziksel veya kimyasal travma, radyasyona maruz kalma, aşırı stres gibi ekzojen sebeplerle de olabilir.
İmmün sistemi tamamen veya kısmen fonksiyon dışı bırakan böyle sebepler sistemik olmayabilir, lokal olabilir. Örneğin kalp, göz, diş protezi gibi veya kateter gibi uzun süre suni materyal temas eden dokularda lokal bir immün yetmezlik durumu görülebilir. Veya sigara, alkol gibi tahriş edici kimyasallar ile temas eden mukoza ve deride lokal olarak immün savunma hasar görebilir. Dolayısıyla immün savunmanın azaldığı her(hangi) bir dokuda kandida infeksiyonu sürpriz olmaz.
Kandidalar, aynı florada bulunan bakteriler ile belirli bir antagonizma içerisinde yaşarlar. Bakteri sayı ve çeşitliliğndeki bir azalma kandidaların florada baskın duruma geçmesine sebep olabilir. Buna “bakteriyel diskordans” denir. Uzun süre antibiyotik kullanılması bakteriyel diskordansa sebep olabilir ve kandidiyazı başlatabilir.
İmmün defektli olduğu için kandida ile infekte olan konak dokunun kandidalara yeniden immün cevap vermesi geç olur. Dolayısıyla kandidiyaz kronikleşmeye meğillidir. Fakat ilk oluşan antikorlar T hücrelerine bağımlı olarak kandida yüzeyindeki mannoprotein ve glukoproteinlere karşı gelişir. Kan dolaşımının ve T hücrelerinin bulunmadığı dokularda (örneğin tırnak) iyileşmeye önderlik eden selüler cevap ya olmaz veya geç olur.
Makrofajlar ve monosit kaynaklı dentritik hücreler, kandida hücrelerini, hem aerobik hem anaerobik koşullarda, doğrudan fagosite edebilmektedirler. Bu fagositoz için ortamda GCSF ve IL-4 bulunması gerekmektedir. Bu durumda fagositik hücrenin kandidaları yüzeylerindeki mannoz-fukoz reseptöründen tanıdıkları gösterilmiştir. Dentritik hücreler fagozitozu takiben kandidaya özgül antijenleri CD₄+ T hücrelerine sunarak bir APC görevi yaparlar. C. albicans'ın saldığı histidin kinase isimli enzim bu fagositozu zorlaştırır, ve kandidaların mukozaya (bilhassa özefagusa) tutunmasını kolaylaştırır.
C. albicans ile infekte olan oral ve vajinal mukozanın sitokin profili şu şekildedir: dokuda yüksek konsantrasyonda IL-1 ve TNFα, eser miktarda IL-8, IL-10, IL-12, TGFβ ve gamma interferon tespit edilmiştir, fakat hiç IL-6 tespit edilememiştir. Bir başka çalışmada bu sitokinler IL-12 ve gamma interferon olarak tespit edilmiştir. Başka bir çalışmada ise IL-18'in C. albicans infeksiyonlarından koruyucu rolünün çok büyük olduğu gösterilmiştir.
Anne sütünden gelen pasif antikorların kandidaya karşı koruyuculuğu vardır. Kandidiyaz, anne sütü ile beslenen bebeklerde daha az, inek sütü ile beslenen bebeklerde daha sık görülür. Plasenta yoluyla IgG tipi anti-kandidiyal antikorların da fetus aktarıldığı düşünülmektedir.
DİREKT MUAYENESİ:

Skarpel ile hasta mukoza veya deriden kazınan materyal lam üzerinde serum fizyolojik veya potasyum hidroksit içerisinde ezilerek 40x büyültme ile adi ışık mikroskopunda incelendiğinde kütleler halinde kandidaların psödohifa ve blastosporları görülür. Teşhis için psödohifaların görülmesi ve mikroorgaizmanın üretilmesi gerekir.
Biyopside, blastosporların epitel altına uzandığı, bağ dokusuna PNL infiltrasyonu, kapiler dilatasyon, bazal tabakada ödem, dekolmanlar ve mikroapseler görülür
KÜLTÜR İZOLASYON VE İDENTİFİKASYON:

Kandida türleri içerisinde sadece C. albicans insan patojenidir. İzole edilen kandidanın C. albicans olduğu germ tüp deneyi ile tespit edilebilir. Germ tüp negatif kandidalar sıklıkla infeksiyondan sorumlu değildir. C. albicans'ı diğer kandidalardan ayırmak için başka metotlar da vardır:

Şüpheli materyal Levine's Eozin Metilen Mavisi Agarına ekilir. Bu besiyerinde sadece C. albicans radyal ve miçelyal gelişir, diğer kandidalar gelişmezler. (Bazen apatojen C.stellatoidea da bu besiyerinde üreyebilir ama onların aeromiçelyumları daha küçük ve daha narindir).

Kandidaları ayırt etmek için Bizmut-Glisin-Glukoz-Maya-Ekstresi Jelozuna veya içerisine tetrazolyum ilave edilmiş Pagano-Levin besiyerine ekilebilir. Pagano-Levin besiyerinde diğer bütün kandidalar tetrazolyumu, dehidrogenaz aracılığı ile formazan'a indirger ve kolonileri kırmızıdır. C. albicans tetrazolyum'u indirgemez, kolonileri opaktır.

Ayırıcı tanı için bir öze dolusu şüpheli koloni anti-kandidiyal antikorlar (Ca3 prob) içeren ticari solüsyonlar ile lam üzerinde muamele edilerek aglütinasyon aranabilir. API ZYM ve API 20 C test kitleri kandidaları tiplendirebilir.

C. albicans'ı diğer kandidalardan ayırmak için hayvan deneyleri de yapılabilir. C. albicans tavşana verildiğinde böbrek ve beyinde lezyonlar gelişerek 4-5 günde öldürür. Diğer kandidalarda ölüm görülmez.

Farelere deri altı veya periton içi C. albicans enjeksiyonu sadece lokalize lezyonlar yapabilir. Başka hayvanlarda kandida lezyonu oluşturabilmek için hayvanın immün savunmasını baskılamak gerekir. Bu amaçla radyason verilebilir, vücut ısısı düşürülebilir, kortizol, antibiyotik verilebilir veya müsin ve alloksan ile suni şeker hastalığı oluşturulabilir.

EPİDEMİYOLOJİ

Kandidiyaz dünyanın her tarafında görülen bir hastalıktır. Sağlıklı kişilerden çok sık izole edilir bu sebeple epidemiyolojisi hakkında sağlam bilgi edinmek zordur. Herkes taşıyıcı olabilir ama sadece duyarlı kişilerde hastalık yapar. Erişkinlerin çoğu dirençlidir. Yaş ortalaması 23 olan, tamamen sağlıklı 70 bireyin ağızından C. albicans izole edilme sıklığı % 21.42 olarak bulunmuştur. Protez kullananlarda ve immün defekti bulunanlarda bu oran çok daha yüksektir.
TEDAVİSİ

İlk müdahale altta yatan immün problemin tespit edilmesidir. Eğer bir birey kandidalar ile infekte olabilmişse büyük bir ihtimal ile yukarıda anlatılan lokal veya genel immün bir problemi bulunuyor olabilir. (Pseudomonas aeruginosa infeksiyonlarının tedavisinde de aynı düşünce hakim olmalıdır). Kan şekeri kontrol altına alınmalı, kullandığı (varsa) kortizol veya geniş spektrumlu antibiyotikler kesilmeli, immün defekt oluşturabilecek her türlü sebep detaylı olarak sorgulanmalı ve mümkünse giderilmeli veya konu ile ilgili hekimden konsültasyon istenmelidir. Asıl tedavi budur. Altta yatan immün problem bulunamadığında veya düzeltilemediğinde veya destekleyici tedavi uygulamaya karar verildiğinde; anti-kandidiyal preparatlar verilebilir (veya verilmeyebilir).

Yüzeyel kandidiyazlar için %2 ketokonazol veya flukonazol seçilebilir. Nistatin (Mikostatin süspansiyon) oral kandidiyazlar için tercih edilebilir. Akciğer ve diğer sistemik kandidiyazlar için Amfoterisin B kiloya 1 mg'dan verilebilir. Tedavisi uzun süre ve kesintisiz devam etmelidir. Çünkü kandidiyazlarda nüksler sık görülür.

Anti-kandidiyal tedaviden sonra idame tedavisi olarak veya koruyucu tedavi olarak veya hafif vakalarda karbonatlı su gargaraları önerilebilir. Tedavi, şikayetlerin kaybolmasından sonra 2 hafta daha kesintisiz devam etmelidir. Kandida şeliti gibi kıvrımlarda oluşan kandidiyaz için iyodokloroheksidin solüsyon destekleyici tedavi olarak önerilebilir.

Posaconazole, itraconazole, fluconazole, terconazole ve saperconazole gibi antibiyotikler azol grubudur. Kandidaların tomurcuklanmasını engeller. Klinik izolatların önemli bir kısmı azol grubuna dirençlidir ama bu direnç fenotipiktir. Ayrıca fluconazole, clotrimazole, itraconazole ve ketoconazole arasında çarpraz direnç tespit edilmiştir.

Alaphospin ve türevleri, epoxypeptit'ler, primidin-peptit konjugatları ve N₃-(4-methoxyfumaroyl)-L-2,3-diaminopropanoic acid (FMDP) antikandidiyal olarak kullanılır. FMDP bir aminoasittir C. albicans hücresinin içerisine di-tripeptit permeazlar ile alınır, L-norvalyl-FMDP formuna dönüşür. Bu madde glucosamine-6-phosphate syntase enzimini bloke ederek hücrenin kitin, mannoprotein ve glukan sentezini dönüşümsüz olarak durdurur.

Posaconazole isimli antifungal antibiyotik farklı kandida türleri üzerine denenmiş ve 3312 tane antibiyotik duyarlılık testi sonuçlarına bakarak MIC₉₀değeri 0.5 μg/ml bulunmuştur. Bu antibiyotiğe en duyarlı tür C. albicans'tır (MIC₉₀ = 0.06 μg/ml).

Iturin Bacillus subtilis'ten elde edilen antifungal bir antibiyotiktir. Kandidaların sitoplazmik membranlarındaki fosfolipitleri degrade eder fakat duvar üzerine etkisi yoktur.

Bazı oral patologlar oral kandidiyazın tedavisinde antifungal ilaçlar ile birlikte verilmek üzere topikal kortikosteroidler önermektedir. Altta yatan düşünce mukozanın kandidaya verdiği konak cevabının azaltılması ve epitel rejenerasyonun artırılmasıdır. Zaten kendisi tek başına bu hastalığın hazırlayıcı faktörü olan kortikosteroidlerin aynı hastalığın tedavisi amacıyla kullanılması tartışmaya açık bir konudur. Kortikosteroidlerin anti-kandidiyal tedavide yer almaları sakıncalı olabilir.

KORUNMA YOLLARI VE KONTROL

Korunma amacı ile belirli bir aşısı yoktur. Toplumdaki yaygınlığına rağmen düşük insidansı göz önüne alındığında muhtemelen buna gerekde bulunmayabilir. Buna rağmen Stanford üniversitesi tarafından AIDS hastalarında kullanılması planlanan C. albicans'ın fosfomannoproteinlerine karşı bir aşı çalışması sürdürülmektedir.

DİĞER BAZI KANDİDALAR:

(alfabetiktir)

C. guilliermondii: Sabouraud's agar kolonileri düz, hafif pembemsidir. 1 aylık kolonileri sarı-pembe ve kıvrımlıdır. Buyyondan hazırlanan preparatlarında 2-5 x 3-7 μm büyüklüğünde görülür, buyyonda iyi diferansiye olmamış küçük silindirik hücreler de görülebilir. Mısırunu agarda psödomiçelyum ve blastospor yapar. Glukoz, sukroz, galaktoz, trehaloz ve inülini hem fermente hem de asimile eder. Maltoz, sellobiyoz, melibiyoz, melesitoz, D-ksiloz, nişasta, L-arabinoz, D-arabinoz, D-mannit ve salisilini asimile eder.
C. krusei: Sabouraud's agar kolonileri düz kesif ve kurudur. 1 aylık kolonileri yumuşak, düzgün ve kıvrımlıdır. Aeromiçelyal gelişir. Buyyonda yüzeyde zar oluşturup tüpün iç yüzeyine tırmanma eğilimindedir. Glukozu fermente, glukoz ve etanolu asimile eder.
C. parapsilosis: Oda ısısında Sabouraud's agar kolonileri düzgün beyaz bazen dantel gibi kıvrımlıdır. 1 aylık koloniler hafif yeşilimsi ve daha kıvrımlıdır. Mısırunu agarda 3 günde dev hücreler ve kalın psödomiçelyumlar yapar. Glukozu fermente ve asimile, galaktoz, sukroz, maltoz, trehaloz, D-ksiloz ve gliserolu asimile eder.
C. pseudotropicalis: 3 günlük Sabouraud's agar kolonileri krem renginde parlak düzgündür, 1 aylık kolonileri sarımtırak ve pürtüklüdür. Buyyonda 2.5-5 x 5-10 μm uzamış hücreler şeklinde ürer. Psödomiçelyumlar yapar. Glukoz, galaktoz, sukroz, laktoz ve inülini fermente, glukoz, galaktoz, sukroz, sellibiyoz, laktoz, D-ksiloz, L-arabinoz ve salisilini asimile eder.
C. steallatoidea: Oda ısısında Sabouraud's agarda küçük düzgün ve krem renkli kolonileri vardır. Yavaş ürer. 1 aylık kolonileri siğil görüntüsü verir. 3 günlük mısırunu agardan hazırlanan preparatlarında çok dallanmış miçelyumlar görülür. Glukoz ve maltozu fermente, glukoz, galaktoz, maltoz, trehaloz, D-ksiloz ve D-manniti asimile eder.
C. tropicalis: Oda ısısında Sabouraud's agarda 3 günlük kolonileri krem renginde düzgün ve parlaktır. Eskiyince saç ondülası gibi dalgalı görünüm alır. Buyyonda 4-8 x 5-11 μm oval hücreler yapar, mısırunu agarda bol blastospor ve psödomiçelyumlar gelişir. Glukoz ve sukrozu fermente eder, glukoz, sukroz, galaktoz, maltoz, ksilozu asimile eder. Ağız mukozasına ve protez yüzeyine en az yapışabilen tür budur.
KAYNAKLAR:
1. Akan E. Kandidalar. in. Akan E. ed. Tıbbi Mikrobiyoloji. İzmir: Saray Kitapevi 1993: 499-510.
2. Al-Karaawi ZM, Manfredi M, Waugh ACW, et al. Molecular characterization of Candida spp. isolated from the oral cavities of patients from diverse clinical settings. Oral Microbiology Immunology, 2002; 17(1): 44 -.
3. Baillie GS, Douglas LJ. Matrix polymers of Candida biofilms and their possible role in biofilm resistance to antifungal agents. J Antimicrob Chemother, 2000; 46(2): 397-403.
4. Bartie KL, Williams DW, Wilson MJ, et al. PCR Fingerprinting of Candida albicans Associated with Chronic Hyperplastic Candidosis and Other Oral Conditions. Journal of Clinical Microbiology, 2001; 39(11): 4066-4075.
5. Forsyth CB, Mathews HL. Lymphocyte Adhesion to Candida albicans. Infection and Immunity, 2002, 70(2): 517-527.
6. Hermann P, Berek Z, Nagy G, et al. Molecular pathogenesis of oral candidiasis (candidosis). J Orv Hetil, 2001; 142(47): 2621-2625.
7. Johansson I, Bratt P, Hay DI, et al. Adhesion of Candida albicans, but not Candida krusei, to salivary statherin and mimicking host molecules. Oral Microbiology and Immunology, 2000; 15(2): 112 -.
8. Newman SL, Holly A. Candida albicans Is Phagocytosed, Killed, and Processed for Antigen Presentation by Human Dendritic Cells. Infection and Immunity, 2001; 69(11): 6813-6822.
9. Kuhn DM, George T, Chandra J, et al. Antifungal Susceptibility of Candida Biofilms: Unique Efficacy of Amphotericin B Lipid Formulations and Echinocandins. Antimicrobial Agents and Chemotherapy, 2002; 46(6): 1773-1780.
10. Marcilla A, Elorza MV, Mormeneo S, et al. Candida albicans mycelial wall structure: supramolecular complexes released by zymolyase, chitinase and β-merkaptoetanol. Arch Microbiol, 1991; 155:312-319.
11. Nolte BS. Candida: Kandidiyaz (monilyaz). In. Anğ Ö. ed. Ağız Mikrobiyolojisi. İstanbul: 1990:265-277.
12. Sen BH, Piskin B, Demirci T. Observation of bacteria and fungi in infected root canals and dentinal tubules by SEM. Endod Dent Traumatol, 1995; 11:6-9.
13. Steele C, Fidel PL. Cytokine and Chemokine Production by Human Oral and Vaginal Epithelial Cells in Response to Candida albicans. Infection and Immunity, 2002; 79(2): 577-583.
14. Steele C, Leigh J, Swoboda R, et al. Potential Role for a Carbohydrate Moiety in Anti-Candida Activity of Human Oral Epithelial Cells. Infection and Immunity, 2001; (69(11), 7091-7099.
15. Waltimo TM, Siren EK, Torkko HL, et al. Fungi in therapy-resistant apical periodontitis. Int Endod J, 1997; 30(2): 96-101.

Duyuru

Mantarlar, mycosis, mikoz, mantar nedir, resimleri maya mantarları, küf mantarları

Mantarlar, mycosis, mikoz, mantar nedir, resimleri maya mantarları, küf mantarları

Yorum yap

Yorum yap

Yorum yap

Yorum yap

Yorum yap

Yorum yap

Yorum yap

Yorum yap

Yorum yap

Yorum yap

Yorum yap

Yorum yap

Yorum yap

Yorum yap